Doç Dr Banu Kumbak AYGÜN
Şişli Memorial Hastanesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum, İnfertilite Ve Yardımla Üreme Tedavileri Uzmanı
Uterin faktör, infertilite nedenlerinin %5 gibi küçük bir kısmını oluşturmakta ise de normal üremede uterus temel organlardan biridir ve inisiyel infertilite değerlendirmesinde özellikle üzerinde durulmalıdır. Uterin faktör genellikle implantasyon başarısızlığı, tekrarlayan gebelik kaybı nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Uterusu ve endometrial kaviteyi değerlendirmek, embryo implantasyonunu arttırarak IVF tedavilerinde gebelik oranlarını iyileştirmede kilit rol oynayabilir.
Uterin anomalisi olmayan olgularda bazı uterin özelliklerin de fertiliteye etkisinin olduğu ileri sürülmüştür. Örneğin bir çalışmada ART uygulanan olgularda uterin uzunluk <7 cm ise ektopik gebeliğin daha sık gözlendiği ileri sürülmüştür (Egbase ve ark., 2000). Yine uterin uzunluğun <6 cm olduğu olgularda kimyasal gebeliğin daha sık görüldüğü ifade edilmiştir (Hawkins ve ark., 2013).
İnfertilite nedeni olarak uterin faktör konjenital ve akkiz olarak kategorize edilebilir.
Uterin faktör infertilitesi: Konjenital Uterin (Müllerian) Anomaliler
Müllerian anomaliler fertil ve normal reprodüktif sonuçları olan kadınlarda da görülebildiğinden sıklığı net olarak ifade edilememektedir. Kabaca bir oran vermek gerekirse jinekolojik sebeple değerlendirilen kadınların %5.5’unda uterin anomali tespit edilmiştir (Chan ve ark., 2011, Tablo 1).
Müllerian anomaliler fertiliteyi ve obstetrik sonuçları olumsuz etkileyebilir; abort, preterm doğum, prezentasyon anomalileri ve IUGR nedeni olabilir. Reprodüktif sonuçlar anomali tipine göre değiştiğinden anomalinin tanımlanması önemlidir. Müllerian anomalilerin sınıflamasında en çok kabul gören 1988 AFS klasifikasyonu olup anomalileri 7 sınıfta kategorize etmiştir (AFS 1988). Fakat literatürde klasifiye edilemeyen anomaliler de olgu sunumları şeklinde bildirilmiştir. Dolayısıyla her hastada tespit edilen anomali ayrıntılı olarak tarif edilmelidir.
Müllerian anomaliler TVUSG, HSG, sonohisterografi (SIS) ile ilk basamak değerlendirmede tespit edilebilir fakat net tanımlama için 3D-USG, MRI ve nihai olarak kombine laparoskopi/histeroskopi gerekebilir, tespit edilen Müllerian anomalinin aynı anda tedavisi de mümkündür. Uterusun eksternal ve internal konturlarının ve muhtemel rudimenter hornun tanımlanmasında ve de eşlik etme olasılığı %25’lerde olan ürolojik anomalilerin tanımlanmasında MRI avantajlı olan yöntemdir.
Arkuat uterus en sık görülen Müllerian anomalidir, ostiumlar arası çizilen çizgiden <1cm kaviteye doğru basıklık olması olarak ifade edilebilir. İmplantasyon probleminden ziyade düşük ile ilişkilendirilmiştir, fakat arkuat uterus nedenli yapılan metroplastinin reprodüktif sonuçları iyileştirdiğine dair bir çalışma bulunmamaktadır (Hatasaka H 2011).
Parsiyel/komplet uterin septum ikinci en sık anomali olup nonarkuat Müllerian anomalileri 2/3’ünü oluşturmaktadır, konjenital anomalilerin en çok tedavi edilebilir olan tipidir. HSG ile çift kavite tespit edildiğinde septum ve didelfis ayırıcı tanısı önemlidir, didelfis opere edilmesi gerekmeyen bir anomalidir. Müllerian anomalilerin yönetiminde sadece histeroskopik septum rezeksiyonunun faydasının olduğu ifade edilmektedir, gebelik olasılığını arttırmamakla birlikte düşük ve erken doğum olasılığını azaltmakta, canlı doğum oranlarını arttırmaktadır (Hatasaka H 2011). İnfertilite, tekrarlayan gebelik kaybı, servikal yetmezlik, prezentasyon anomalisi olgularında septumdan şüphelenilmeli, fakat gebeliklerinde hiç problem yaşamayan parsiyel uterin septum olgularının olduğu da unutulmamalıdır, zaman zaman sezaryen esnasında kavite içerisinde 1-2 cm septum tespit edilebilmektedir. Bu nedenle rastlantısal tespit edilen komplet uterin septum olgularında septum rezeksiyonu yapılması tartışmalıdır (Heinonen PK 2006). İnfertilite veya abortus öyküsü varlığında ise septum rezeksiyonu yapılmalıdır (Hatasaka H 2011).
Unikorn uterus, bikornus, didelfis anomalilerinde cerrahi tedavinin bilinen faydası yoktur, hastalar obstetrik riskler açısından bilgilendirilmelidir. Sadece rudimenter horn olgularında tedavi gerekebilir (Tablo 2). Bazı rudimenter horn olguları uterus bikornus ya da didelfis ile karışabilmektedir. Endometrial kavitesi olan, vaginaya bağlantısı olmayan, bulunduğu tarafta fallop tüpü bulunan rudimenter horn ekstirpe edilmelidir. Bu tip rudimenter horn olguları endometriozis, siklik pelvik ağrı ve ektopik rudimenter horn gebeliği ile karşımıza gelebilmektedir. Rudimenter hornda anatomik olarak gebelik olasılığı varsa ekstirpe edilmelidir ya da tüp ligasyonu/salpinjektomi yapılmalıdır, aksi durumda ikinci trimesterde hayatı tehdit eden uterin rüptüre yol açabilir.
Tablo 2. Tedavi edilmesi gereken Müllerian Anomaliler
Parsiyel uterin septum
İnfertilite/abort öyküsü olan komplet uterin septum
İntrakaviter implantasyon riski taşıyan rudimenter horn
Kötü reprodüktif sonuçların süreklilik gösterdiği uterus bikornus olgularında Strassman operasyonu
Uterin faktör infertilitesi: Akkiz Patolojiler
-Endometrial Polip
En sık görülen yapısal uterin anomali olan endometrial polipler endometriumun benign karakterli lokal proliferasyonu olup stroma, damar ve gland içerebilmektedir. Polipler <30 yaş grupta nadir (<%1) görülmekte iken 30’lu yaşlarda %5, 40’lı yaşlarda %10 sıklıkla görülmektedir (Hatasaka H 2011). Obezite görülme riskini 2 kat arttırmaktadır. İnfertil grupta polipler sık görülmekte olup (%15-32) inisiyel infertilite değerlendirmesinde ekarte edilmelidir. Genellikle polipler asemptomatik olduğundan, tedavi öncesi rutin değerlendirme sürecinde rastlantısal olarak tespit edilmektedir. TVUSG, HSG veya sonohisterografi teşhis yöntemleridir. Doppler USG ile polip tabanında pulse eden damar görülebilir. Teşhis ve aynı zamanda tedavisinde ise gold standart yöntem histeroskopidir. Fertilite üzerindeki muhtemel etkilerinden dolayı tedavi öncesi çıkarılmaları pratikte kabul gören yaklaşımdır.
Polipler kadın subfertilitesine sebep olabilir. Mekanizma gamet transportuna fiziksel engel oluşturma, endometrial ortamın değişmesi, siklik global endometrial değişimlere cevapsızlık oluşturması olabilir (Jayaprakasan ve ark., 2014). Subfertil kadınlarda endometrial poliplere yaklaşımda cerrahi ekstirpasyon ile konzervatif yaklaşımı değerlendiren bir Cochrane derlemede endometrial polipektominin etkinliği ile ilgili kanıta dayalı bir sonuca ulaşılamadığı, metodolojik olarak iyi dizayn edilmiş RCT ihtiyaç olduğu ifade edilmiştir (Jayaprakasan ve ark., 2014). Dolayısıyla infertil grupta polip sıklığı artmış olmakla birlikte fertiliteye etkisi ve polipektominin fertiliteye katkısı net olarak ortaya konulamamıştır. IVF gruplarındaki çalışmalarda polip boyutları ve infertilite etyolojileri gibi değişkenler sonuçların değerlendirilmesini etkilemekte, konsensusa varılamamasına neden olmaktadır. Genel kabul edilen bilgi poliplerin implantasyon oranlarını etkilemediği, polip çapı <2 cm olduğunda gebelik oranlarının da etkilenmediği şeklindedir (Hatasaka H 2011). Fakat abort riskinin polipler alınmadığında 3 kat yüksek olduğu ileri sürülmektedir (Lass ve ark., 1999). Ovaryan stimulasyon esnasında tespit edilen poliplerin IVF sonuçlarına etkisini değerlendiren bir çalışmada ise klinik gebelik ve canlı doğum oranlarını etkilememekle birlikte biyokimyasal gebelik oranının 2 kat fazla olduğu ifade edilmiştir (Elias ve ark., 2015). Dolayısıyla desteklenen görüş infertil grupta polipektominin faydalı olacağı şeklindedir (Hatasaka H 2011). Polipektominin morbiditesi düşük olduğundan, infertilite tedavisi ise maliyetli ve emosyonel yönden hassas bir süreç olduğundan infertil kadınlarda boyutu göz önüne alınmaksızın poliplerin profilaktik çıkarılması doğru olacaktır (Hatasaka H 2011). Yine de subfertil kadınlarda endometrial polipektomi pek çok ülkede reprodüktif sonuçları iyileştirmek için sıklıkla yapılmasına rağmen etkinliği konusunda net bir bilimsel sonuç yoktur.
-İnce endometrium
İmplantasyonu belirleyen faktörlerden birisi de endometrial kalınlıktır. Literatürde 3.7 mm endometrial kalınlık ile gebelik eldesi bildirilmesine rağmen endometrium kalınlığı <7 mm ise implantasyonu desteklemeyeceği ileri sürülmektedir (check ve Cohen 2011, Casper RF 2011, Revel A 2012). Endometriumun siklus seyrinde yetersiz kalınlaşması, ince kalması reprodüktif sonuçları negatif olarak etkileyebilen bir durumdur ve endometrial reseptivite ile ilişkilendirilmiştir (Lebovitz ve Orvieto 2014). Farklı tedavi yaklaşımları literatürde ifade edilmekte ise de bu yöntemlerin endometriumun kalınlaşması ve gebelik oranlarının artması noktasında faydası sınırlı olmaktadır. Histeroskopik adezyolizis, estrojen ile hormonal manipülasyon, vazoaktif ajanlar (aspirin, E vitamini, pentoksifilin, L-arginin, sildenafil), G-CSF gibi büyüme faktörlerinin intrauterin uygulanması ve rejeneratif tıp uygulamaları literatürde geçen yaklaşımlardır (Lebovitz ve Orvieto 2014). İnce endometrium gözlenen hastaların optimal yönetiminin belirlenmesi için daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır.
-Siklus esnasında endometrial kavitede sıvı gözlenmesi
Siklus seyrinde endometrial kavitede sıvı birikimi gözlemek gebelik oranlarını olumsuz etkileyebilen bir durumdur ve tubal faktör infertilitesi ile ilişkilendirilmektedir. Kavitede sıvı birikimi PKOS ve endometriozis gibi non-tubal sebeplerle de görülmekte ise de genellikle tubal faktör infertilitesi olgularında izlenmektedir. Stimulasyon esnasında gözlenen kaviter sıvının embryo transfer gününde de kavitede gözlenmeye devam etmesi implantasyon üzerine negatif etki etmektedir (Chien ve ark., 2002). Öte yandan siklus esnasında geçici süre kaviter sıvı birikimi gözlenmesi, embryo transfer gününde sıvının kaybolması, altta bir hidrosalpinks veya pelvik patoloji yok ise gebelik oranlarını etkilememektedir ve siklus iptalini gerektirmez (Polat ve ark., 2014). Fakat tekrarlayan başarısızlıkları olan bir olguda kaviter sıvı birikimi izlenmiş ise embryoların dondurulması ve optimum endometrial görüntünün olduğu bir siklusta embryo transferinin yapılması daha doğru olacaktır (Chien ve ark., 2002).
-Myoma uteri
Üreme çağındaki kadınlarda myom %40 oranında görülmekte, yaşla bu oran artmaktadır. Myomlar subserozal, intramural ve submukozal olarak tanımlanmakta ise de pek çok myom aynı anda iki lokalizasyonda birden olabilmektedir, submukozal komponenti olan intramural myom gibi tanımlamalar yapılabilmektedir. Myom varlığında boyutu, lokalizasyonu ve sayısı da tanımlanmalıdır.
Myomun fertiliteye etkisi tartışmalı bir konudur, çünkü bu konudaki literatür problemlidir, çalışmaların metodolojik sorunları mevcuttur. Myom lokalizasyonu (submukozal, intramural, subserozal) ve ikinci sırada myom boyutu, myomun fertiliteye etkisi noktasında belirleyici özellikleridir. Bu nedenle myom olgularında endometrial kavite değerlendirmesi önemlidir. Subseroz myomlar fertiliteyi olumsuz etkilememektedir, abortus nedeni değildir (Pritts ve ark., 2009). Submukoz myomlar ise fertiliteyi olumsuz etkilemektedir, çıkarılmaları gebelik ve canlı doğum oranlarını arttırır (Pritts ve ark., 2009). Submukozal myomların ekstirpasyonunda histeroskopik myomektomi yapılmalıdır. Boyut konusunda net bir sınır olmamakla birlikte çok büyük myomlarda GnRH agonistleri ile preoperatif hazırlık yapılabilir, fakat büyük myomların ekstirpasyonunda daha ziyade cerrahın tecrübesi önemlidir. İntramural myomların fertiliteye etkisi konusu tartışmalıdır. İntramural myomun boyutu, sayısı, kaviteye yakınlığı yaklaşımda açığa kavuşturulması gereken noktalardır ve infertil olgularda intramural myomların yönetimi konusunda net bilgi henüz ortaya konulamamıştır. Endometrial kavite distorsiyonu oluşturan veya >4 cm intramural myomların fertiliteyi olumsuz etkilediği ifade edilmiştir (Farhi ve ark., 1995; Somigliana ve ark., 2011). Bazı otorler kavite distorsiyonu oluşturmayan intramural myomların da IVF tedavisi uygulanan kadınlarda olumsuz gebelik sonuçları ile ilişkili olduğunu ileri sürmüştür (Sunkara ve ark., 2010). Kavite distorsiyonu olan myom olgularında, çok büyük intramural myom olgularında (boyut konusunda konsensus yok fakat >4 cm kabul edilebilir, kadın yaşı da önemli), açıklanamayan başarısız IVF siklusu olan olgularda myomektomi, tercihen laparoskopik myomektomi yapılması düşünülmelidir (Rackow ve Arici 2005). Fakat myomektominin de fertiliteye olumlu katkısının olduğu net olarak ortaya konulamamıştır (Pritts ve ark., 2009).
-Adenomyozis
Adenomyozis uteri nedeni belli olmayan, myometrium içerisinde heterotopik endometrial gland ve stromanın bulunması ve komşu düz kasda hiperplazi ile karakterize bir jinekolojik patolojidir. Myometrium içerisine invazyon derecesi değişken olabilir, tüm uterin duvarı serozaya kadar etkileyebilir ya da daha lokalize olup adenomyoma adını alan myom benzeri yapı şeklinde olabilir. Adenomyomanın sınırları myomdaki gibi net değildir. Adenomyozis kadınların yaklaşık %1’inde görülmekte olup 40-50 yaşlarda ve multipar kadınlarda daha sıktır. İleri yaşta çocuk sahibi olma isteğiyle başvuran kadın sayısının artması ile son yıllarda adenomyozis infertilite kliniklerinde daha fazla görülmeye başlamıştır (Devlieger ve ark., 2003). Menoraji, dismenore ve metroraji sebebi olabilen adenomyozisde semptomun şiddeti myometrium içerisine olan invazyon derinliğine göre değişir; bazal endometriumun tutulduğu durumlarda disfonksiyonel uterin kanama şeklinde iken invazyonun myometriumun büyük kısmını tuttuğu diffuz adenomyozisde ciddi menoraji şikayeti olabilir. Adenomyozis tanısında TVUSG, HSG ve MRI kullanılmaktadır.
Adenomyozisin implantasyonu negatif etkileyebileceği ileri sürülmektedir (Devlieger ve ark., 2003). Endomyometrial bileşkenin bozulması ve myometriumda disfonksiyonel kontraktilite sebep olarak ileri sürülmektedir. Kadın subfertilitesi nedeni olabileceği gözönüne alınarak adenomyozis tespit edilen infertil olgularda konzervatif ve cerrahi tedavi yöntemleri önerilmektedir. Konzervatif yöntemlerin başında 2-6 ay süreli GnRH agonist tedavileri ile baskılama sonrası infertilite tedavilerine geçilmesi önerilmektedir. Cerrahi yöntemler ise daha ziyade adenomyomu olan, lokalize adenomyozis olgularında özellikle de başarısız tedavi denemeleri olmuş ise tavsiye edilmektedir (Devlieger ve ark., 2003). Yine sitoreduktif cerrahi (komplet ya da inkomplet adenomyoma eksizyonu) sonrası 2-6 ay GnRH agonistlerle supresif hormonal tedavinin verildiği kombine yaklaşım da bazı olgularda uygulanmıştır (Devlieger ve ark., 2003).
-İntrauterin adezyon
İntrauterin adezyonlar endometriuma mekanik ya da enfeksiyoz hasar ile, sıklıkla kuretaj ya da sezaryen sonrası oluşabilmektedir. Normal endometrial iyileşmede skar oluşmazken bazı kadınlarda iyileşme mekanizmaları farklılık göstererek intrauterin adezyon oluşumuna neden olmaktadır. İntrauterin adezyon sıklığı değişken olup gebelik kuretajları sonrası %16-24, histeroskopik myomektomi sonrası %31-45 oranında gözlenmektedir (Evans-Hoeker ve Young 2014).
Intrauterin adezyon yaygınlığını belirlemek ve tedavi başarısını öngörmek için bazı sınıflandırmalar kullanılmaktadır. Bu klasifikasyonlar menstruel öykü ile birlikte (normal, hipomenore, amenore) histeroskopi ve HSG bulgularını (endometrial kavitede yaygınlık düzeyi <1/3, >2/3 ve filmsi ya da dens adezyonlar) birlikte değerlendirmektedir (AFS 1988). Intrauterin adezyon infertilite ve gebelik komplikasyonlarına sebep olabilir, bu nedenle histeroskopik adezyolizis önerilir. Koter yerine keskin diseksiyon tercih edilmelidir, işlem sonrası estrojen kullanımı ve yaygın adezyonlarda balon, intrauterin stent gibi bariyer kullanımı nüks olasılığını azaltabilir. Histeroskopik adezyolizis öncesi mestruel öykü ve işlem sonrası endometrial kalınlık gebelik olasılığını ve endometrial reseptiviteyi öngörmede göz önüne alınmalıdır (Evans-Hoeker ve Young 2014). Yaygın adezyonun olduğu Asherman sendromunda makas ile adezyonlar açılmalı ve işlem sonrası kaviteye balon uygulanmalı, endometrial uyarı için estrojen tedavisi başlanmalıdır (March CM 2011). Adezyonların giderildiği net ortaya konulduktan sonra gebelik kararı verilmeli, gebelik oluştuğunda servikal yetmezlik, plasenta akreta ve IUGR açısından risk olduğu bilinmelidir.
Asemptomatik infertil çiftin değerlendirmesinde histeroskopinin yeri nedir? Histeroskopi sonrası tedaviye geçmek için optimum bekleme süresi nedir?
Ofis histeroskopi infertil çiftlerin değerlendirmesinde, endometrial faktörün dışlanmasında kilit rol oynamaktadır. Rutin histeroskopik kaviter değerlendirme henüz önerilmemekte ise de daha önce implantasyon başarısızlığı olmayan infertil grupta tedavi başlangıcında kavitede anomali tespit etme oranı %23 olarak bildirilmiştir (Surrey ES 2012). Bu lezyonların giderilmesinin IVF başarısını arttırdığına dair prospektif RCT sayısı yetersiz olduğundan rutin histeroskopi önerisinde bulunmak henüz mümkün değildir. Fakat özellikle submukoz myom, septum ve intrauterin adezyonların giderilmesinin reprodüktif başarıyı arttırdığı ileri sürülmektedir (Mollo ve ark., 2009, Shokeir ve ark., 2010, Roy ve ark., 2010, Surrey ES 2012, Yang ve ark., 2013). Histeroskopik polipektominin de gebelik oranlarını arttırdığı ileri sürülmektedir (Perez-Medina ve ark., 2005, Stamatellos ve ark., 2008) fakat endometrial polip ile ilgili yayınlar heterojen olup polip olgularında yaklaşım tartışmalıdır.
Histeroskopik cerrahi sonrası endometrial iyileşme süreci ve infertilite tedavisine geçmek için bekleme süresi ise bir başka merak edilen konudur. Histeroskopik septum rezeksiyonu sonrası endometrial iyileşme süresi 2 ay kadar olup bu süre polipektomide 1 ay, myomektomide 2-3 ay, adezyolizis sonrası ise 2 aydır (Yang ve ark., 2013). Bir an evvel tedaviye geçilmesi isteniyorsa aylık ofis histeroskopi ile iyileşmenin tamamlanması takip edilebilir.
Ofis histeroskopi intrauterin lezyonların tespiti ve tedavisinde altın standart yöntemdir. Bazı otorler histeroskopi ile birlikte endometrial biyopsi yapılmasının özellikle başarısız IVF denemeleri olan olgularda daha faydalı olacağını ileri sürmektedir (Ueno ve ark., 2015).
Uterin faktör infertilitesinde uterus transplantasyonu bir alternatif olabilir mi?
Uterus transplantasyonu çalışmaları hızla ilerlemektedir fakat henüz bir alternatif olarak hastalarla paylaşılamamaktadır (Akar ME 2015). Transplantasyon majör cerrahi risk taşımaktadır. Pratikte uterus transplantasyonu bir ekip çalışması ile (transplant cerrahı, jinekolog, plastik cerrah, enfeksiyon uzmanı, psikatr) gerçekleştirilmelidir. Transplantasyon sonrası uygulanacak tedavilerin (immunsupresif ajanlar) ve oluşacak gebeliğin takibi de çok önemlidir.
Sonuç olarak, uterus kritik bir reprodüktif organdır. Uterusun konjenital ve akkiz patolojileri fertiliteyi olumsuz etkileyebilmektedir. Konjenital uterin anomaliler infertiliteden ziyade azalmış canlı doğum oranları ile birliktelik göstermektedir. Uterin faktör infertilitesinde tedavi cerrahidir ve genellikle histeroskopik yaklaşım tercih edilmektedir. Subseptum ve septum rezeksiyonu, submukoz myom ekstirpasyonu, polipektomi ve adezyolizis kadın doğurganlığını olumlu etkileyen işlemlerdir.
Literatür
Egbase PE, Al-Sharhan M, Grudzinskas JG. Influence of position and length of uterus on implantation and clinical pregnancy rates in IVF and embryo transfer treatment cycles. Hum Reprod 2000;15:1943-6.
Hawkins LK, Correia KF, Srouji SS, Hornstein MD, Missmer SA. Uterine length and fertility outcomes: a cohort study in the IVF population. Hum Reprod 2013;28:3000-6.
Chan YY, Jayaprakasan K, Zamora J, Thornton JG, Raine-Fenning N, Coomarasamy A. The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review. Hum Reprod Update 2011;17:761-71.
The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, müllerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988;49:944-55.
Hatasaka H. Clinical management of the uterine factor in infertility. Clin Obstet Gynecol 2011;54:696-709.
Heinonen PK. Complete septate uterus with longitudinal vaginal septum. Fertil Steril 2006;85:700-5.
Jayaprakasan K, Polanski L, Sahu B, Thornton JG, Raine-Fenning N. Surgical intervention versus expectant management for endometrial polyps in subfertile women. Cochrane Database Syst Rev 2014;8:CD009592.
Lass A, Williams G, Abusheikha N, Brinsden P. The effect of endometrial polyps on outcomes of in vitro fertilization (IVF) cycles. J Assist Reprod Genet 1999;16:410-5.
Elias RT, Pereira N, Karipcin FS, Rosenwaks Z, Spandorfer SD. Impact of Newly Diagnosed Endometrial Polyps During Controlled Ovarian Hyperstimulation on In Vitro Fertilization Outcomes. J Minim Invasive Gynecol 2015 Jan 8. [Epub ahead of print]Check JH, Cohen R. Live fetus following embryo transfer in a woman with diminished egg reserve whose maximal endometrial thickness was less than 4 mm. Clin Exp Obstet Gynecol 2011;38:330-2.
Casper RF. It’s time to pay attention to the endometrium. Fertil Steril 2011;96:519-21.
Revel A. Defective endometrial receptivity. Fertil Steril 2012;97:1028-32.
Lebovitz O, Orvieto R. Treating patients with “thin” endometrium – an ongoing challenge. Gynecol Endocrinol 2014;30:409-14.
Chien LW, Au HK, Xiao J, Tzeng CR. Fluid accumulation within the uterine cavity reduces pregnancy rates in women undergoing IVF. Hum Reprod 2002;17:351-6.
Polat M, Boynukalin FK, Yarali I, Erdoğan BD, Bozdağ G, Yaralı H. Transient intrauterine fluid accumulation not due to hydrosalpinx or any identifiable pelvic pathology is not detrimental to IVF outcome. Arch Gynecol Obstet 2014;290:569-73.
Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2009;91:1215-23.
Farhi J, Ashkenazi J, Feldberg D, Dicker D, Orvieto R, Ben Rafael Z. Effect of uterine leiomyomata on the results of in-vitro fertilization treatment. Hum Reprod 1995;10:2576-8.
Somigliana E, De Benedictis S, Vercellini P, Nicolosi AE, Benaglia L, Scarduelli C, Ragni G, Fedele L. Fibroids not encroaching the endometrial cavity and IVF success rate: a prospective study. Hum Reprod 2011;26:834-9.
Sunkara SK, Khairy M, El-Toukhy T, Khalaf Y, Coomarasamy A. The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 2010;25:418-29.
Rackow BW, Arici A. Fibroids and in-vitro fertilization: which comes first? Curr Opin Obstet Gynecol 2005;17:225-31.
Devlieger R, D’Hooghe T, Timmerman D. Uterine adenomyosis in the infertility clinic. Hum Reprod Update 2003;9:139-47.
Evans-Hoeker EA, Young SL. Endometrial receptivity and intrauterine adhesive disease. Semin Reprod Med 2014;32:392-401.
March CM. Asherman’s syndrome. Semin Reprod Med 2011;29:83-94.
Surrey ES. Should diagnostic hysteroscopy be performed before in vitro fertilization-embryo transfer? J Minim Invasive Gynecol 2012;19:643-6.
Shokeir T, El-Shafei M, Yousef H, Allam AF, Sadek E. Submucous myomas and their implications in the pregnancy rates of patients with otherwise unexplained primary infertility undergoing hysteroscopic myomectomy: a randomized matched control study. Fertil Steril 2010;94:724-9.
Mollo A, De Franciscis P, Colacurci N, Cobellis L, Perino A, Venezia R, Alviggi C, De Placido G. Hysteroscopic resection of the septum improves the pregnancy rate of women with unexplained infertility: a prospective controlled trial. Fertil Steril 2009;91:2628-31.
Roy KK, Baruah J, Sharma JB, Kumar S, Kachawa G, Singh N. Reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis in patients with infertility due to Asherman’s syndrome. Arch Gynecol Obstet 2010;281:355-61.
Yang JH, Chen MJ, Chen CD, Chen SU, Ho HN, Yang YS. Optimal waiting period for subsequent fertility treatment after various hysteroscopic surgeries. Fertil Steril 2013;99:2092-6.
Pérez-Medina T, Bajo-Arenas J, Salazar F, Redondo T, Sanfrutos L, Alvarez P, Engels V. Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination: a prospective, randomized study. Hum Reprod 2005;20:1632-5.
Stamatellos I, Apostolides A, Stamatopoulos P, Bontis J. Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy depending on the size or number of the polyps. Arch Gynecol Obstet 2008;277:395-9.
Ueno J, Salgado RM, Tomioka RB, Colucci JA, Schor E, Carvalho FM. Clinical relevance of diagnostic hysteroscopy with concurrent endometrial biopsy in the accurate assessment of intrauterine alterations. Arch Gynecol Obstet 2015 Feb 3. [Epub ahead of print]Akar ME. Might uterus transplantation be an option for uterine factor infertility? J Turk Ger Gynecol Assoc 2015;16:45-8.
