TSRM Bülteni

Viyana Konsensusu

Fertilite uzmanları vajinal

mikrobiyom hakkında neler

bilmeliler?

TSRM Üreme Akademisinden

Geçen Webinarları

İzleyebilirsiniz

İçindekilerden
Bu Sayımızda: Başkandan Editörden Geçmiş Etkinlikler TSRM Üreme Akademisinden Derlemeler Makale Çevirileri
    Aralık 2017
Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST

Bu Sayımıza Katkıda Bulunanlar:

Dr. Murat Arslan Dr. Berrin Avcı Emb. Başak Balaban Dr. Gürkan Bozdağ Dr. Cihan Çakır Dr. Berfu Demir Dr. Işıl Kasapoğlu Emb. İpek Keleş Dr. Göktan Kuşpınar Dr. Taner Molla Dr. Lale Karakoç Sökmensüer Dr. Ahmer Berkız Turp Dr. Hande Yeğenoğlu Dr. Bülent Yılmaz
İnfertilite ve taşıyıcı annelik ilk defa  Türkiye’de bulunan 4000 yıllık Asurlular’a ait bir  evlilik sözleşmesi olan kil tablette bahsedilmiştir
Sayfa 13
Değerli   meslektaşlarım   ve   saygıdeğer   üyelerimiz,   Blast   bültenin   bu   sayısının   da   ilginizi   çekeceğini düşünüyorum.  Geçtiğimiz ay TSRM açısından yoğun geçti. Önce   eğitim   yuvam   olarak   gördüğüm   Dr   Zekai   Tahir   Burak   Eğitim   Hastanesi nde   değerli   başhekim Prof.   Dr.   Yaprak   Engin   Üstün’ ün   ev   sahipliğinde   çok   verimli   bir   PKOS   toplantısı   gerçekleştirdik. Anılarımızı da tazelemiş olduk. Tüm katılımcılara ve sayın başhekime teşekkür ediyoruz.   Yine   büyük   eğitim   kurumlarından   Zeynep   Kamil   Hastanesi nin   geleneksel   kongresine   TSRM   ekibi olarak   katıldık   ve   destek   verdik.   Bu   güzel   toplantıyı   organize   eden   sayın   başhekim   Doç.   Dr.   Semra Kayataş Eser ’e teşekkür ediyoruz. Uluslararası   etkinlik   kapsamında   son   2   yıldır   TSRM   olarak   oturum   daveti   aldığımız   Controversies   in Obstetrics    and    Gynecology    (COGI)     bu    yıl    Viyana’da    düzenlendi    ve    oturumumuz    gerçekten    çok rağbet gördü. Bu   arada   2018   kongre   çalışmalarımız   süratle   devam   ediyor.   Lansman   ve   sponsor   toplantılarımızı başarıyla    gerçekleştirdik.        Yabancı    konuşmacı    profilimizin    çok    güçlü    gerçekleşiyor    olması    ayrıca mutluluk   verici.      IFFS   (International   Federation   of   Fertility   Societies)   nin   “workshop”   larının   yanı   sıra   Alpha   Derneği   ve   COGI ’den de kongremize uluslararası destek sözü aldık. MIJID    ile   ortak   etkinlik   olarak   İzmir’de   ilgi   çeken   ve   geribildirimlerden   memnuniyet   verici   bir   sonuç   alındığı   anlaşılan   Histeroskopi kursumuz   oldu.         Biz   bu   baş   döndürücü   trafik   içerisinde   çaba   gösterirken   sayın   editör   ve   emek   veren   tüm   Üreme   Sağlığı   Gönüllüleri     de bu sayıyı oluşturdular. Kendilerine müteşekkiriz. Yeni faaliyetler ve bültenlerde görüşmek dileğiyle saygılar sunarım Prof. Dr. Ahmet Zeki Işık TSRM Başkanı
Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Değerli Meslektaşlarım, 2017   yılına   veda   edip   2018'e   merhaba   derken   sizler   için   seçtiğimiz   makalelerin   özetlerinden   oluşan   yeni BLAST bültenimizle karşınızdayız. Bu   sayımızda   önemli   olduğunu   düşündüğümüz   konulardan   bir   tanesi   IVF   laboratuvarında   başarının   ve kalite   kontrolünün   önemli   göstergeleri   için   hazırlanmış   anahtar   performans   indikatörleri   değerlerinin belirlendiği   Viyana   konsensüs   raporunun   özeti ni   sizlere   sunuyoruz.   Her   tüp   bebek   laboratuvarının düzenli olarak bu indikatörler ile otokontrol sistemlerini oluşturmaları gerektiğini düşünüyoruz. Bu   sayıda   yine   ayrıca   vaginal   mikrobiyomun   infertilitedeki   önemi   ile   ilgili   bir   derleme   özetini   sizlerin dikkatine    sunuyoruz.        Mikrobiyom    ile    ilgili    çalışmalar    tüm    tıp    alanında    olduğu    gibi    reprodüktif endokrinoloji branşında da önümüzdeki dönemde ilgi çekecek gibi görünmekte.  Bu   sayıda   ilginizi   çekecek   bir   diğer   konu   da   Kayseri   Kültepe   arkeolojik   kazı   alanında   bulunan   ve     tam   olarak   4000   yıl   önceye   tarihlenen   kil   tabletteki   infertilite   ile   ilgili   yazıların   konu   edildiği makaledir.      Bu     makale     özetinde     de     göreceğiniz     gibi     insanoğlunun     yerleşik     hayata     geçtiği     ilk medeniyetlerden itibaren infertilite toplumsal ve hukuki hayatta çok önemli bir olgu olarak karşımıza çıkmaktadır.  Bunlara    ek    olarak    tüp    bebek    doktorları    için    ciddi    bir    sorun    olan    dirençli    veya    "ince    endometrium"    durumunda    tedavi seçenekleri nin   tartışıldığı   bir   diğer   derleme   ve   endometriosis   de   biyomarker ların   anlatıdığı   bir   makale   özeti   de   bu   sayımızın   diğer konularından bazıları.    Sağlıklı ve mutlu bir yeni yıl dileklerimizle hepinize sevgi ve selamlarımı sunuyorum. Prof. Dr. Erbil Doğan TSRM Genel Sekreteri
Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Geçen Webinarları İzleyebilirsiniz: 08 Kasım 2017 Webinar: Oral Kontraseptif Kullanımı ve Kanser - Prof Dr Koray Elter 22 Kasım 2017 Webinar: Jinekolojik Robotik Cerrahi Prensipleri - Prof Dr. Sevtap Hamdemir Kılıç
Histeroskopi Kursu - MedicalPark İzmir:
Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Controversies in Obstetrics and Gynecology (COGI) 30 Kasım  2 Aralık 2017 - Viyana
Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Endometrioziste Ağrı Yönetiminde Güncel Tedavi Yaklaşımları
Endometrioziste   ağrı   oluşumunun   temel   olarak   üç   mekanizması   vardır.   Endometrial   odakların   menstrüel   dönemde aktivasyonuna    bağlı    peritoneal    iritasyon,    odakların    pelvik    sinirler    üzerinde    yaptığı    direkt    iritasyon,    endometrial odaklardan salınan sitokinlere bağlı olarak gelişen uterin aktivasyondur. Ağrı yönetiminde kullanılan tedavi seçenekleri, etkinlikleri ve yan etki profilleri: 1 . NSAID: Etki yok, 2 . GnRH   agonistleri:   Etkilidir,   Fakat   vazomotor   semptomlar   ve   kemik   kaybı.   Önlemek   amaçlı   olarak   düşük   doz östrojen, MPA, tibolon verilebilir. 3 . Danazol: Etkilidir. Yan etki profili yüksektir 4 . Aramataz    inhibitörleri:    Off-label    kullanılıyor.    Folikül    kisti    ve    kaybı    riski    var.    Önlem    amaçlı    oral    kontraseptif verilebilir. 5 . COX2 inhibitörleri: Etkilidir. Fakat kardiovasküler yan etki nedeniyle kullanılmıyor., 6 . Oral kontraseptif: GnRH analogları kadar etkilidir. Sürekli kullanım daha etkindir. 7 . Progestinler:   Etkilidir.   Dienogest   antiproliferatif,   antiinflamatuar,   antianjiojenik   etkili   bir   progesterondur.      Diğer progesteronlara kıyasla gonadotropin salınımını daha az baskılar, daha az hipoöstrojenik etkilidir. 8 . Progesteronlu rahim içi araç: Etkilidir. 9 . Parsiyel agonist (selektif progesteron agonist (Gestrinon): Etkilidir. Hormonal   tedaviler   içinde   uzun   kullanım   süresi   esastır.   Tedavi   seçiminde   tolerans,   yan   etki   ve   maliyet   göz   önüne alınmalıdır.
Özetleyen: Doç. Dr. Berfu Demir Bahçeci Sağlık Grubu Ankara
Klinik   laboratuvarlarda;   performans   göstergeleri   ve   bu göstergelerin       sistematik       monitörizasyonu,       kalite yönetim      sisteminin      önemli      unsurlarıdır.      Yardımla Üreme    Teknikleri    (YÜT)    laboratuvarları    için    anahtar performans   göstergelerinin   (APG)   belirlenmesi   ve   klinik embriyologlar          arasında          yeterlik          profillerinin oluşturulması     gerekli     olan     performans     kriterlerinin temelini   sağlamaktır.   Belirlenen   APG’ler   objektif   olmalı; verilerin       toplanması,       analizi       ve       hesaplanması aşamalarında    sistematik    ve    tutarlı    bir    yol    izlenmeli, belirli       aralıklarla       kontrol       edilerek       laboratuvarın performansı değerlendirilmelidir. Yardımla    Üreme    Teknikleri    (YÜT)    Laboratuvarları    için belirlenmiş   çok   az   sayıda   performans   göstergesi   ve   ilgili yayın    olması    nedeniyle;    ESHRE    ve    Alpha    dernekleri tarafından       düzenlenen       uluslararası       bir       uzman panelinde   YÜT   Laboratuvarları’nda   kullanılan   tanımlar ve      göstergeler      için      referans      değerler      hakkında konsensus    oluşturulması    amaçlanmıştır.    IVF    (In    Vitro Fertilizasyon)             Laboratuvarları’nda             kullanılan parametreler      hakkında      uluslararası      düzeyde      bilgi toplanabilmesi   için   Alpha   ve   ESHRE   tarafından   iki   anket oluşturulmuş;     18     ülkenin     IVF     laboratuvarlarından alınan   cevaplar   ve   literatürdeki   konuyla   ilgili   yayınlar, konsensusa     katılan     uzmanlar     (Tablo     1)     tarafından incelenerek      toplantı      ana      başlıkları      ve      öneriler belirlenmiştir.    Her    bir    göstergenin    tanımı    yapılarak, minimum   performans   seviyesi   ‘’kompetans’’   değeri   ile hedeflenen ‘’benchmark’’ değeri önerilmiştir.
Ovaryan    stimulasyonun    embriyolojik    parametrelere etkisi,      oosit,      spermatozoa,      ICSI      (Intracytoplasmic Sperm     Injection)     sonrasi     fertilizasyon,     IVF     sonrasi fertilizasyon,        bölünme        evresindeki        embriyolar, blastosist   gelişimi,   implantasyon   orani   ve   canli   doğum orani      ile      PGT      (Preimplantation      Genetic      Testing) basliklari    altinda    anket    sonuclari    ve    bilimsel    kanıtlar incelenerek    göstergeler    hakkında    bir    uzman    görüş raporu oluşturulmuştur. Alpha   2012   konsensusuna 2    ek   olarak;   dondurulmuş   ve çözülmüş       blastosistlerin       belirlenen       sürede       re- ekspansiyon   oranının 6       ve      trofoektoderm   hücrelerinin morfolojisinin 7    de   canlı   doğum   oranı   ile   ilişkili   önemli iki    parametre    olduğu    ve    kriyoprezervasyon    APG`si olarak tanımlanabilecegi belirtilmiştir.

Viyana Konsensusu: ÜYTE Laboratuvarlarında Performans Göstergelerinin

Geliştirilmesi Üzerine Yapılan Uzman Paneli Raporu

ESHRE Special Interest Group of Embryology and Alpha Scientists in Reproductive Medicine Reproduction Biomedicine Online, Volume 35, Issue 5, November 2017 Human Reproduction Open, Volume 2017, Issue 2, 12 July 2017
Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Emb. İpek Keleş Koç Üniversitesi Hastanesi Üreme Sağlığı Ünitesi, İstanbul
Emb. Başak Balaban VKV Amerikan Hastanesi Üreme Sağlığı Ünitesi, İstanbul
Derleyenler:
Ulusal   ve   uluslararası   kayıtlar   ile   laboratuvarlardan   düzenli olarak   veri   toplanmalı   ve   toplanan   bu   güncel   veriler   baz alınarak    yapılacak    olan    görüşmeler    sonrasında    APG’ler belirli   aralıklarla   gözden   geçirilmeli/güncellenmelidir.   Tablo 2 ’de      Referans      Göstergelerinin,      Tablo3 ’te      Performans Göstergelerinin       ve       Tablo4 ’te       Anahtar       Performans Göstergelerinin        formülleri        ile        önerilen        yetkinlik (kompetans)         ve         hedef         (benchmark)         değerleri gösterilmektedir. Uzman panelinde ki genel yorum ve öneriler; Birlikte   getireceği   is   yükü   nedeniyle;   göstergeler   için verilerin   aylık   toplanması   yerine   önceden   belirlenmiş bir vaka sayısı (minimum 30 vaka) hedeflenmesidir. Panelde          önerilen          referans          göstergelerin; laboratuvara   giren   oositlerle   ve   dolayısıyla   ovaryan stimulasyonla     ilişkili     olduğu     belirtilmiş,     anahtar performans   göstergelerin   ise   YÜT   laboratuvarındaki ana         işlemlerle         ilişkili         göstergeler         olduğu vurgulanmiştır. Göstergeler   için   belirlenen   yetkinlik   (kompetans)   ve hedef     (benchmark)     değerlerinin     arasında     kalan değerler         “istenilen         değer         aralıği”         olarak tanımlanmaktadır. Ovaryan    stimülasyonun;    tedavi    siklusunun    geneli üzerinde      etkisi      olabileceği      ancak      laboratuvar performans   göstergelerinin   üzerinde   etkisi   olmasının muhtemel olmadığı düşünülmektedir. Önerilen   değerlerin   uygulanabilmesi   için;   hCG   saati ile   oositlerin   toplanmasi   arasındaki   zaman   aralığı   34- 38   saat   (ortalama   36   saat)   olarak   belirtilirken,   tüm laboratuvar   gözlemlerinin   Alpha   ve   ESHRE   tarafından düzenlenen      İstanbul      Konsensusu’nda 1       önerilen zaman          aralıklarında          yapılmasinin          önemi vurgulanmıştır. Her    bir    klinik,    kendi    klinik    uygulamalarına    bağlı olarak,    belirlenen    APG    ve    PG’lerini    spesifik    hasta altgruplarına         ayırabilirler         ancak         konsensus toplantısında    belirlenen    gösterge    değerlerinin,    iyi prognoza      sahip      olan      ve      referans      populasyon kriterlerine    uyan    sikluslar    baz    alınarak    hazırlandığı unutulmamalıdır. Bu   referans   popülasyona;   40   yaş   altı   kadın   hastalar,   taze   ve donasyon    olmayan    oositler,    taze    ya    da    dondurulmuş ejekulatif   spermatozoalar   ve   tüm   inseminasyon   yöntemleri (IVF      ve      ICSI)      dahil      edilirken,      PGT      sikluslari      dahil edilmemektedir. Uzman      panelinde      önerilen      göstergeler;      2      Referans Gösterge   (RG),   5   Performans   Gösterge   (PG)   ve   12   Anahtar Performans Gösterge (APG) olarak üç grupta toplanmıştır.
Oosit Elde Edilme Oranı Bu   RG;   yumurta   toplama   sonrası   elde   edilen   oositlerin sayısının,      ultrason      değerlendirmesinde      gözlenen folikül    sayısına    oranı    olarak    tanımlanmaktadır( Tablo 2 ).    Laboratuvarın    performansı    ile    ilgili    bir    gösterge olmamasına      karşın,      stimülasyon      protokollerinde meydana      gelebilecek      olası      değişikliklerin      erken dönemde     farkına     varılabilmesi     için     takip     edilmesi önerilmektedir.    (Hedef    (benchmark)    değeri:    %    80- 95’tir.) ICSI’deki Metafaz II Oositlerin Oranı Bu   RG;   hCG   sonrası   40   ±   1.saatte   yapılması   planlanan mikroenjeksiyon   işlemi   sırasında   Metafaz   II   evresinde olan    oositlerin,    toplanan    kümülüs    oosit    kompleksi (COC)    sayısına    oranı    olarak    tanımlanmaktadır    ( Tablo 2 ).   Laboratuvarın   performansı   ile   direkt   olarak   ilgili   bir gösterge         olmamasına         karşın,         stimülasyonun efektifliğini    göstermesi    ve    dolaylı    olarak    laboratuvar sonuçlarını   (fertilizasyon   oranı,   embriyo   gelişim   oranı vb..)   etkilemesi   nedeniyle   önemli   bir   gösterge   olarak kabul   edilmektedir.   (Hedef   (benchmark)   değeri:   %75- 90’dır.) Tablo 2 Referans belirteçleri IVF    ve    IUI    için    Hazırlık    (Yıkama)    Sonrası    Sperm Motilitesi Bu     PG;     inseminasyon     için     hazırlanan     preparattaki progresif         motil         spermatozoa         oranı         olarak tanımlanmaktadır    ve    sadece    normozoospermik    taze ejekülat   örneklerini   kapsamaktadır   ( Tablo   3 ).   Semen analizinde   uygun   olmayan   sınıflandırmaların   kullanımı ve    sperm    hazırlama    yöntemlerindeki    farklılıklar    bu göstergenin    zayıf    noktalarından    bazılarıdır.    (Yetkinlik (kompetans)   değeri:   %90   ve   hedef   (benchmark)   değeri: ≥   %95’tir.)   Tedavi   planı   oluşturulurken,   hastanın   IUI   ya da   ICSI   için   yönlendirilmesi   kararının   verilebilmesi   için önceden   bir   ‘deneme   yıkaması’   yapılması   ve   bu   analiz sonucuna     göre     kişiye     uygun     tedavi     uygulanması önerilmektedir.             Mikroenjeksiyon             önerisinde bulunulabilmesi    için    gerekli    olan    vitalite    tayininde    - öncelikle    -    hareketli    spermatozoa    ya    da    HOS    testi
Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST

Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?

Viyana Konsensusu
pozitif       olan       spermatozoa       gözlenmesi       gerektiği belirtilmiştir. Sperm         konsantrasyonu,         motilite         ve         vitalite değerlendirmelerinin       ESHRE       Androloji       Özel       İlgi Grubu`nun 8      ya     da     WHO     (Dünya     Sağlık     Örgütü) tarafından    2010`da    5.'si    basılan    kılavuzun 9     önerileri dogrultusunda yapılması gerektiği vurgulanmıştır. Sperm   morfoloji   değerlendirmelerinin   sübjektif   olmasi nedeniyle,     daha     sağlam     bir     metodoloji     kullanılana kadar,   normal   spermatozoa   formları   hastayı   YÜT   tedavi seçeneklerine yönlendirmek için kullanılmamalıdır. ICSI Sonrası Oosit  Hasar Oranı Bu   APG;   mikroenjeksiyon   sırasında   ya   da   fertilizasyon kontrolünde     hasar     gördüğü     tespit     edilen     oositlerin oranı    olarak    tanımlanmaktadır    ( Tablo    4 ).    Laboratuvar personelinin     yeteneğini     ve/veya     elde     edilen     oosit kalitesini     yansıtması     nedeniyle     düzenli     olarak     takip edilmesi      ve      belirlenen      referans      değerin      aşıldığı durumlarda         ise;         laboratuvar         uygulamalarının, uygulayıcının           yetkinliğinin           ve           stimülasyon protokolündeki      olası      değişikliklerin      geriye      dönük incelenmesi        gerektiği        belirtilmektedir.        (Yetkinlik (kompetans)   değeri:   ≤   %10   ve   hedef   (benchmark)   değeri ≤%5’tir.) ICSI Sonrası Normal Fertilizasyon Oranı Bu    APG;    mikroenjeksiyon    işlemi    yapılan    Metafaz    2 oositlerin    1.    gün    (inseminasyon    sonrası    17    ±    1    saat) fertilizasyon    kontrolünde,    iki    pronükleus    (2PN)    ve    iki kutup   cisimciği   (2PB)   gözlenen   fertilizasyon   oranı   olarak tanımlanmaktadır     ( Tablo     4) .     (Yetkinlik     (kompetans) değeri:   ≥   %   65   ve   hedef   (benchmark)   değeri:   ≥   %   80’dir.) Belirtilen   referans   değerler;   sadece   (taze   ya   da   donmuş) ejekülattan      elde      edilen      spermatozoanın      ve      taze oositlerin    elde    edildiği    olguların    verileri    baz    alınarak
hesaplanmıştır.   İyi   bir   laboratuvar   uygulamasının   en   önemli göstergelerinden   biridir;   bu   nedenle   düzenli   olarak   analiz   ve takip    edilmelidir.    Total    döllenme    başarısızlığı    gözlemlenen istisnai     olgular     ayrıca     rapor     edilmeli     ve     incelenmelidir. Bunlara   ek   olarak,   dev   oositlerin   kromozomal   anormallikleri nedeniyle   mikroenjeksiyon   işlemine   dahil   edilmemesi   ve   Düz Endoplazmik    Retikulum    gözlemlenen    (SER    (+)    )    oositlerin mikronjeksiyon    kararının    ise;    klinik    ekip    tarafından,    olgu bazında         gözden         geçirilerek         verilmesi         gerektiği belirtilmektedir.  IVF Sonrası Normal Fertilizasyon Oranı Bu   APG;   tüm   kümülüs   oosit   komplekslerinin   inseminasyonu sonrası,     1.     gün     (inseminasyon     sonrası     17     ±     1     saat) fertilizasyon   kontrolünde,   iki   pronükleus   (2PN)   ve   iki   kutup cisimciği       (2PB)       gözlenen       fertilizasyon       oranı       olarak tanımlanmaktadır   ( Tablo   4) .   (Yetkinlik   (kompetans)   değeri:   %   60   ve   hedef   (benchmark)   değeri:   ≥   %75’tir.)   Kültür   şartları ve     laboratuvar     uygulamaları     hakkında     doğrudan     bilgi vermesi     nedeniyle     önemli     bir     gösterge     olarak     kabul edilmekte; düzenli olarak analiz ve takibi önerilmektedir.

Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?

Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Viyana Konsensusu
IVF Sonrası Polispermi Oranı Bu     PG;     inseminasyonu     yapılan     oositlerde     1.     gün (inseminasyon     sonrası     17     ±     1     saat)     2’den     fazla pronükleus    bulunma    oranı    olarak    tanımlanmaktadır ( Tablo     3 ).     Normal     fertilizasyon     oranı     ile     birlikte değerlendirilmeli   ve   uzman   panelinde   kabul   edilen   %   6 sınır     değerinin     üzerindeki     oranlar     rapor     edilerek incelenmelidir. IVF Sonrası 1 PN Oranı Bu   PG;   1.gün   (inseminasyon   sonrası   17   ±   1   saat)   1PN gözlenen    oositlerin,    insemine    edilmiş    kümülüs    oosit komplekslerine    oranı    olarak    tanımlanmıştır( Tablo    3 ). Belirlenen   %   5   sınır   değerinin   üzerindeki   oranlar   rapor edilerek incelenmelidir. ICSI Sonrası 1 PN Oranı Bu   PG;   1.gün   (inseminasyon   sonrası   17   ±   1   saat)   1PN gözlenen    oositlerin,    insemine    edilmiş    kümülüs    oosit komplekslerine    oranı    olarak    tanımlanmıştır( Tablo    3 ). Belirlenen   %   3   sınır   değerinin   üzerindeki   oranlar   rapor edilerek incelenmelidir.
IVF Sikluslarında Fertilizasyon Başarısızlığı Oranı Bu     APG;     1.     gün     (inseminasyon     sonrası     17     ±     1     saat) fertilizasyon    (≥    2PN)    belirtisi    göstermeyen    IVF    sikuslarının oranı     olarak     tanımlanmaktadır     ( Tablo     4 ).     IVF     işleminin herhangi   bir   noktasında   meydana   gelebilecek   olası   hataların (yıkama   işleminde   yapılan   hata,   inseminasyon   aşamasında yapılan   hesaplama   hatası,   vb..)   tespit   edilebilmesi   için;      Alpha anketi    ve    ACE    (Klinik    Embriyologlar    Derneği)    tarafından önerilen 4      ve     uzman     panelinde     kabul     edilen     %     5     sınır değerinin üzerindeki oranlar rapor edilerek incelenmelidir. Klivaj Oranı Bu   APG;   2.   gün   (inseminasyon   sonrası   44   ±   1   saat)   bölünerek embriyo         haline         gelen         zigotların         oranı         olarak tanımlanmaktadır     ( Tablo     4 ) 1 .     Düşük     klivaj     oranı;     kültür solüsyonlarındaki   ve   kültür   ortamındaki   negatif   faktörlerden kaynaklanabilmektedir    ve    buna    bağlı    olarak,    bir    kohortta bölünmemiş     embriyolar     gözlendiğinde,     kohorttaki     diğer embriyoların     da     kalitesinin     olumsuz     yönde     etkilendiğini gösteren      çalışmalar      mevcuttur 5       (Yetkinlik      (kompetans) değeri; > % 95 ve hedef (benchmark) değeri; > % 99). Erken     klivajin     ise;     implantasyon     oranı     ile     olan     ilişkisi nedeniyle   embriyo   seçiminde   önemli   bir   parametre   olduğu ancak   rutin   olarak   takip   edilmemesi   nedeniyle   bir   referans değer önerilemediği belirtilmiştir.

Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?

Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Viyana Konsensusu
2. Gün ve 3. Gün Embriyo Gelişim Oranı Bu   APG;   2.gün   (inseminasyon   sonrası   44   ±   1   saat)   ve   3. gün     (inseminasyon     sonrası     68     ±     1     saat)     bölünen embriyoların   normal   fertilizasyona   sahip   (2PN   ve   2PB gözlenen)    oositlere    olan    oranı    olarak    tanımlanmıştır. ( Tablo   4 ).   Bu   gösterge;   embriyo   kalitesi   ve   canlılığı   ile kültür   sisteminin   yeterliliği   hakkında   bilgi   vermektedir. (2.   gün   için   kompetans   değeri;   ≥   %   50   ve   Benchmark değeri;   ≥   %   80’dir   /   3.gün   için   Kompetans   değeri;   ≥   %   50 ve Benchmark değeri; ≥ % 80’dir.) Blastosist Gelişim Oranı Bu   APG;   inseminasyon   sonrası   116   ±   2   saatte   gözlenen blastosist    sayısının    normal    olarak    döllenen    (2PN’e    ve 2PB’ye     sahip     olan)     oositlerin     sayısına     oranı     olarak tanımlanmaktadır   ( Tablo   4 ).   Elde   edilen   blastosistlerin oranı;   fertilizasyondan   itibaren   embriyonun   canlılığı   ve gelişim     potansiyeline     bağlı     olarak,     kullanılan     kültür sisteminin     etkinliğini     göstermektedir.     (5.     gün     için yetkinlik   (kompetans)   değeri;   %   40,   hedef   (benchmark) değeri: % 60 ’tır.) İyi Kalite Blastosist Gelişim Oranı Bu    PG;    iyi    kalite    blastosist    sayısının    normal    olarak döllenen   (2PN’e   ve   2PB’ye   sahip   olan)   oositlerin   sayısına oranı   olarak   tanımlanmaktadır   ( Tablo   3 ).   Bu   gösterge; fertilizasyondan       başlayarak       iç       hücre       kitlesinin, trofoektoderm    hücrelerinin    ve    blastosöl    boşluğunun oluşum    aşamasına    kadar    kültür    sisteminin    etkinliğini göstermektedir.     (5.     gün     için     yetkinlik     (kompetans) değeri; ≥ % 30 ve hedef (benchmark) değeri; ≥ % 40’tır.) Başarılı Biyopsi Oranı Bu   APG;   biyopsi   işleminin   ardından   tüplere   konan   (ya   da fikse   edilen)   örneklerden   DNA   tespit   edilme   oranı   olarak tanımlanmıştır   ( Tablo   4 ).   Direkt   olarak   işlemi   uygulayan embriyoloğun      yetkinliğini      yansıtmaktadır.      (Yetkinlik (kompetans)    değeri;    ≥    %    90    ve    hedef    (benchmark) değeri; ≥ % 95’tir.) Çözme Sonrası Blastosist Canlılık Oranı Bu   APG;   çözme   işlemi   sonrasında   bulunamayan   ya   da dejenere          olan          embriyoların          oranı          olarak tanımlanmaktadır   ( Tablo   4 )   ve   vitrifikasyonda   kullanılan aparatların     uygunluğu     ile     uygulayıcının     yetkinliğini yansıtmaktadır.   Son   yıllarda   artış   gösteren,   özellikle   de CGH      sonrası      aktif      olarak      uygulanan,      blastosist vitrifikasyon    işlem    sayısına    bağlı    olarak,    2012    yılında Alpha     konsensusunda 1      önerilmiş     olan     sağ     kalım
değerlerinden   daha   düşük   dejenerasyon   oranına   ulaşılması gerektiği   belirtilmiştir.   (Yetkinlik   (kompetans)   değeri;≥   %   90 ve hedef (benchmark) değeri; ≥ % 99) Klivaj Evresi İmplantasyon Oranı Bu    APG;    gestasyonel    kese    sayısının    2.    gün    ya    da    3.    gün transfer        edilen        embriyo        sayısına        oranı        olarak tanımlanmaktadır      ( Tablo      4) .      Hasta      kayıt      verilerinde gestasyonel       kese       bilgilerinin       daha       yaygın       olarak kullanılmakta      olması      nedeniyle      tercih      edildiği      ancak gelecekte    fetal    kalp    atımı    verilerinin    de    bu    gösterge    için tercih    edilebileceği    vurgulanmıştır.    Bu    APG,    laboratuvarın genel    performansını    yansıtması    nedeniyle    laboratuvardaki kalite    kontrolünün    değerlendirilmesinde    dikkate    alınan    en önemli      parametrelerden      biridir.      (Yetkinlik      (kompetans) değeri; ≥ % 25 ve hedef (benchmark) değeri; ≥ % 35 ) Blastosist Evresi İmplantasyon Oranı Bu   APG;   gestasyonel   kese   sayısının   transfer   edilen   blastosist sayısına    oranı    olarak    tanımlanmaktadır    ( Tablo    4 ).    Klivaj evresi      implantasyon      oranından      daha      yüksek      olması beklenmektedir   ancak   her   merkezde   farklı   transfer   politikası uygulanması    ve    klinik    faktörlerden    (uterin    reseptivite    gibi) etkilenmesi        nedeniyle        alınan        sonuçlar        değişkenlik gösterebilmektedir.   (Yetkinlik   (kompetans)değeri;   ≥   %   35   ve hedef (benchmark) değeri; ≥ % 60 ) Bu göstergeler dışında kalan göstergelerde; Canlı   doğum   oranı   çok   sayıda   değişkenden   etkilenmesi nedeniyle APG olarak tanımlanmamıştır. Biyopsi    yapılan    embriyoların    implantasyon    oranının, aynı   klinikte   tedavi   gören   ve   benzer   yaş   ortalamasına sahip   hasta   grubunun   implantasyon   oranından   yüksek olması beklendiği belirtilmiştir. Eş    zamanlı    görüntüleme    sistemlerinin    (time    lapse)      kullanımı      hızla      artış      gösterse      de,      eş      zamanlı görüntülemeyle        ilişkili        performans        göstergesi önerisinde     bulunulması     için     henüz     erken     olduğu kararına    varılmıştır.    Ancak,    eş    zamanlı    görüntüleme sistemleri    ile    elde    edilebilen    ayrıntılı    morfolojik    ve kinetik     verilerden     yola     çıkılarak,     kültür     şartlarının etkinliğinin     değerlendirilmesi     ve     gözlemlenmesinin standart    kültürlere    oranla    daha    kolay    ve    daha    hızlı yapılabileceği,    bu    nedenle    de    -laboratuvar    içi-    bir performans        göstergesi        olarak        kullanılabileceği belirtilmiştir. Bu     nedenle,     laboratuvarların     kendi     uygulamalarına     ve verilerine      dayanarak      kendi      eş      zamanlı      görüntüleme APG`lerini oluşturabileceği önerisinde bulunulmuştur. Düşük   implantasyon   potansiyeli   ile   ilişkili   olduğu   belirtilmiş

Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?

Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Viyana Konsensusu
anormal   klivaj   olaylarının   (1   hücreden   3   hücreye   direkt klivaj   gibi)   takip   edilmesi   gerektiği   ve   toplanacak   olan verilerin   daha   sonraki   panellerde   değerlendirilerek   yeni APG`ler oluşturulabileceği düşünülmektedir. Buna    ek    olarak,    laboratuvarların    kendi    içlerinde    elde ettikleri      verileri      kullanarak      bir      `embriyo      seçim modellemesi`     oluşturabileceğinin     ancak     bu     seçim modellerinin     klinik     ve     laboratuvar     uygulamalarına doğrudan    bağlı    olması    nedeniyle    farklı    laboratuvarlar arasında     karşılaştırılmasının     mümkün     olmayacağının altı çizilmiştir. SONUÇ Laboratuvardaki          bu          göstergelerin          kontrolü; performansın    ve    başarının    arttırılabilmesi    için    olduğu kadar   uygun   olmayan   durumların   tespiti   içinde   büyük önem     taşımaktadır;     bu     nedenle     de     klinik     veriler, tanımlarına      uygun      şekilde      ölçülmeli/hesaplanmalı, belirli      aralıklarla      arşivlenmeli      ve      düzenli      olarak incelenerek rapor edilmelidir.
REFERANSLAR; 1 . Alpha     Scientists     in     Reproductive     Medicine     and     ESHRE     Special Interest     Group     of     Embryology,     2011.     The     Istanbul     consensus workshop     on     embryo     assessment:     proceedings     of     an     expert meeting.   Hum   Reprod.   26,   1270-1283.   and   Reprod   Biomed   Online 22:1632-1646 2 . Alpha     Scientists     In     Reproductive     Medicine,     2012.     The     Alpha consensus   meeting   on   cryopreservation   key   performance   indicators and     benchmarks:     proceedings     of     an     expert     meeting.     Reprod. Biomed. Online 25, 146-167. 3 . ESHRE   Guideline   Group   on   Good   Practice   in   IVF   Labs,   De   los   Santos MJ,     Apter     S,Coticchio     G,Debrock     S,Lundin     K,Plancha     CE,Prados F,Rienzi    L,Verheyen    G,Woodward    B,Vermeulen    N.,    2016.    Revised guidelines   for   good   practice   in   IVF   laboratories   (2015).   Hum.Reprod. 31, 685-686. 4 . Hughes,C.,   Association   of   clinical   embryologists   -   guidelines   on   good practice       in       clinical       embryology       laboratories       2012.       Hum. Fertil.(Camb.) 15,174-189 5 . Machtinger,R.,Bormann,C.L.,   Ginsburg,   E.S,   Racowsky,C.,   2015.   Is   the presence   of   a   non-cleaved   embryo   on   day   3   associated   with   poorer quality        of        the        remaining        embryos        in        the        cohort? J.Assist.Reprod.Genet.32,677-683. 6 . Cobo,   A.,de   los   Santo,   M.J.,Castellò,   D.,Gámiz,P.,Campos   ,P.,Remohí   J., 2012.    Outcomes    of    vitrified    early    cleavage-stage    and    blastocyst- stage   embryos   in   a   cryopreservation   program:   evaluation   of   3,150 warming cycles, Fertil. Steril. 98, 1138-1146, e1131. 7 . Ahlstrom   A.,Westin,C.,   Wikland,M.,Hardarson,T.,   2013.   Prediction   of live   birth   in   frozen-thawed   single   blastocyst   transfer   cycles   by   pre- freeze and post- thaw morphology. Hum.Reprod.28,1199-1209. 8 . D r , , , U , Alvarez,J.G.,Haugen,T.B.,2010.     A     practical     guide     basic     laboratory andrology. Cambridge University Press,Cambridge,UK. 9 . World   Health   Organization,   2010.WHO   Laboratory   manual   for   the examination and processing of human semen.p.287.

Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?

Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Viyana Konsensusu
Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST

İnfertilite ve Taşıyıcı Annelik İlk Defa Türkiye’de Bulunan 4000 Yıllık Asurlular’a Ait

Bir Evlilik Sözleşmesi Olan Kil Tablette Bahsedilmiştir

[Infertility and surrogacy first mentioned on a 4000-year-old Assyrian clay tablet of marriage contract in Turkey. Turp AB, Guler I, Bozkurt N, Uysal A, Yilmaz B, Demir M, Karabacak O. Gynecol Endocrinol. 2017 Oct 26:1-3. doi: 0.1080/09513590.2017.1391208.]
Anahtar       Kelimeler:       Infertilite       terminolojisi, Asurlular, Kil tablet, Taşıyıcı Annelik Giriş Üreme,        insanın        temel içgüdüsüdür       ve       sosyal, kültürel       ve       tıbbi       bir konudur.       Bir       anlamda üreme,   ölümsüzlüğe   giden alternatif    bir    yoldur.    Bu nedenle      üreme,      ailenin sürekliliği        ve        soyların devamı       için       ve       hatta dinlerin            egemenliğinin ı    i      ç      i      n        gereklidir. İ    kavramı,    binlerce    yıl önce    başlayan    çok    önemli konudur.      Mevcut   tıp   terminolojisi   infertiliteyi   klinik olarak    şöyle    tanımlar:    bir    yıl    süreyle    korunmasız düzenli        ilişkiye        rağmen        gebeliğinin        elde edilememesidir 1,2 .   İnfertilitenin   bazı   farklı   tanımları da      vardır.      Demografik      infertilite,      kontraseptif kullanımı     olmayan     ve     emzirmeyen     bir     kadının düzenli    cinsel    ilişkiye    rağmen    beş    yıl    içinde    canlı doğum   ile   sonuçlanan   gebeliğinin   olmaması   olarak tanımlanır 3,4 .       İnfertilite       kavramı       daha       önce düşündüğümüz   gibi   çağımızın   bir   hastalığı   olmayıp hikayesi geçmişe dayanmaktadır 5 . Tarihin en eski yazılı anlatım biçimi çivi yazılarıdır 6 .
   Özgün   yazı   dilinin   en   az   iki   yerde   bağımsız   olarak   icat   edildiği kabul    edilmektedir:    M.Ö.    3200 civarında     Mezopotamya     ve M.Ö.           900           civarında Mezoamerika.      Asur,      Üst Mezopotamya'da     bulunan ve   Asurluların   adını   alan   bir yerdir.    Semitik    bir    kavim olan     Asuriler     M.Ö.     2000 yıllarında                             Üst Mezopotamya'ya               göç etmişlerdi.   Çivi    yazısı    yazılı    anlatımı,    kil kalıbı        üzerindeki        biçimli izleriyle,     kalem     olarak     künt kamış    kullanılarak    yapılır.    19. yüzyılın                        sonlarında Anadolu'nun        ortasında        çivi yazısı      bulunan      çok      sayıda      kil tabletin   bulunması   büyük   bir   gizem   oluşturmuştur 6 . Günümüzde   yarım   milyon   ile   iki   milyon   çivi   yazısı   tabletinin kazıldığı   tahmin   edilmektedir   ancak   sadece   yaklaşık   30.000- 100.000   tanesi   okunmuş   ya   da   basılmıştır.      British   Müzesi   en fazla    kil    tablet    bulunduran    müze    olup    bunu    Berlin'deki Vorderasiatisches   Müzesi,   Paris'teki   Louvre   Müzesi,   İstanbul Arkeoloji   Müzeleri,   Irak   Ulusal   Müzesi,   Yale   Babil   Koleksiyonu ve Penn Müzesi takip etmektedir 7 . Türkçe'de   'Kül   Tepesi'   olarak   adlandırılan   Kültepe,   arkeolojik bir        yerleşke        olup        Kayseri'nin        yaklaşık        20        km güneybatısındadır.      Gerçek      Kültepe'nin      yeri      ve      Asur yerleşiminin    bulunduğu    daha    aşağı    bir    kasabada    olduğu
Dr. Ahmet Berkız Turp Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Şanlıurfa
Dr. Bülent Yılmaz İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, İzmir.
Çeviri:
hikayesi      mevcuttur.      M.Ö.      yirminci      yüzyılda      Asur metinlerinde      adı      Kaneş,      daha      sonraki      Hititlerde çoğunlukla     Nesa,     bazen     Anisa     olarak     adlandırıldığı görülmektedir.   Kültepe   metinleri   Anadolu'nun   en   eski belgeleridir.    Eski    Asur'da    yazılmış    olmasına    rağmen, mektuplar     ve     bu     metinlerde     Hititlerle     ilişkili     adlar, herhangi     bir     Hint-Avrupa     dilinin     en     eski     kaydını oluşturmaktadır 8 . Arkeolojik   bulgular,   kil   kaplı   silindirik   kap   içine   konan birçok pişmiş kil tableti içerir. Bu    belgelerde,    Asur    kolonisi    ile    şehir    devleti    Asur    ve Asur   tüccarları   ve   yerel   halk   arasındaki   ticaret   gibi   ortak faaliyetler      hepsi      kaydedilmiştir.      Ticaret,      devletler arasında   değil,   aileler   tarafından   yapılmıştır 8 .   Arkeolojik kanıtların         çoğu,         Asur’un         değil,         Anadolu’nun karakteristiğidir.   Bununla   birlikte,   çivi   yazısı   ve   Asurca lehçesinin   beraberliği,   Asur   kolonisinin   varlığının   en   iyi göstergesidir 8 . Kaneş'teki   bu   kasabada,   farklı   etnik   geçmişlerden,   pek çok    dilden,    farklı    kıyafetlerden    ve    farklı    kültürel,    dini geleneklerden    oluşan    erkek    ve    kadınların    da    sürekli etkileşim içerisinde oldukları görülmektedir. Bu   makalede,   infertilite   ve   oosit   donasyonu   ve   taşıyıcı annelik      kavramının      ilk      olarak      İstanbul      Arkeoloji Müzesinde    sergilenen    Asur    dönemine    ait    Kültepe    kil tabletinde            tanımlandığını            ortaya            koymuş bulunmaktayız. Materyal ve Metod Türkiye'de   İstanbul   Arkeoloji   Müzesinde   sergilenen   Asur dönemine   ait   4000   yıllık   evlilik   sözleşmesi   kil   tablette tarihte      ilk      olarak      infertilite      ve      taşıyıcı      annelik kavramlarından bahsedilmiştir ( fotoğraftaki ). Bulgular Kil    tablet    üzerinde    yazılı    evlilik    sözleşmesi:    Laqipum, Enishru'nun    kızı    Hatala    ile    evlendi.    Ülkede    Laqipum (yani   İç   Anadolu)   başka   bir   (kadın)   evlenemez   -   (fakat) şehirde   (yani   Asur'da)   bir   hiyerodule   (kutsal   fahişe)   ile evlenebilir.    İki    yıl    içinde,    o    (yani    Hatala)    ona    çocuk sağlamazsa,   kendisi   köle   bir   kadın   satın   alacak   ve   daha sonra    köleden    bir    çocuğu    olunca    köleyi    istediği    yere götürür.    Laqipum    onu    boşamak    isterse    beş    minas gümüşünü   ödemelidir   ve   Hatala   onu   boşamak   isterse beş       minas       gümüş       ödemelidir.       Şahitler:       Masa, Ashurishtikal, Talia, Şupianika 9,11 . Tartışma Normal   Mezopotamya’da   tekeşlilik   uygulamasında,   bir erkeğin   iki   eşi   olması   yasaklanır.   İki   yıllık   çocuk   sahibi
olmak   için   tanınan   süre,   kadınların   evlilikte   biraz   özel   ve   biraz korumacı    bir    konumda    olduğunu    belirtir.    Kil    tablet    metni, bugün    tıp    alanında    kullandığımız    infertilite    terminolojisini ortaya koymaktadır. Kil   tabletteki   çivi   yazılı   metinlerinde   ikinci   eşin   yerine   köle kadının     getirilmesinin     temel     nedeni     evlilik     kurumunun korunarak   çiftin   çocuk   sahibi   olabilmesi   için   bugün   modern tıpta      doğal      taşıyıcı      annelik      dediğimiz      görevi      yerine getirmesidir.   Tekeşlilik   burada   devam   ediyor   çünkü   infertilite boşanmak    için    geçerli    bir    neden    değildir.    Dolayısıyla    Asur toplumunda   infertilite   sorunlarının   aile   bütünlüğünden   ödün verilmeksizin      doğal      taşıyıcı      annelik      ile      çözüldüğünü anlıyoruz 9,11 . Kil    tabletindeki    sözleşmeyi    bugün    kullandığımız    teknoloji açısından    yorumladığımızda;    kil    tablette    bahsedilen    köle kadının   oosit   bağışı   ve   taşıyıcı   annelik   yaptığı   anlaşılmaktadır. Taşıyıcı    annelik    izni    açısından    ülkeler    arasında    farklılıklar vardır.   Örneğin,   Avustralya'da   (Güney   ve   Batı)   Avusturya,   Çek Cumhuriyeti,    Danimarka,    Mısır,    Fransa,    Almanya,    İrlanda, İtalya,   Japonya,   Ürdün,   Norveç,   Polonya,   Suudi   Arabistan   ve Singapur    gibi    ülkelerde    izin    verilmemektedir.    Aynı    ülkede dahi   olsa,   yasalar   farklı   olabilir;   Mesela   ABD’de   bazı   eyaletler taşıyıcı      anneliğe      izin      verirken      bazıları      bunu      kabul etmemektedir 12,13 . Ayrıca     ülkeler     yardımcı     üreme     tekniği     işlemlerine     izin verirken    sosyokültürel    çevre,    dini    inançlar    ve    toplumun ahlaki    ve    etik    değerleri    temelinde    farklılık    göstermektedir. Örneğin,   Avusturya,   Bangladeş,   Mısır,   El   Salvador,   Almanya, Japonya,   Ürdün,   Fas,   Portekiz,   Suudi   Arabistan,   İsviçre,   Tunus ve      Türkiye'de      oosit      bağışına      izin      verilmemektedir 14 . Endikasyonlar     arasında     ileri     düzeyde     hipogonadotropik hipogonadizm,     ileri     yaş,     yumurtalık     rezervinde     azalma, genetik   defektler   ve   zayıf   yumurta   ve/veya   embriyo   kalitesi gibi nedenler bildirilmektedir 15,16 . Taşıyıcı    annelik    ve    oosit    bağışı    ile    artık    bir    çocuğun    beş ebeveyni   olması   da   mümkündür:   Çocuğun   ebeveyni   olarak bilinen   bir   yumurta   vericisi,   bir   sperm   vericisi,   taşıyıcı   anne ve   iki   sosyal   ebeveyndir.   Dolayısıyla   karmaşık   üreme   ve   hızla değişen   teknolojilerin   uygulanmasından   sonra,   bu   karmaşık toplumsal aile yapıları ortaya çıkmıştır 17 . Sonuç   olarak,   bu   makalede   sunulan   yaklaşık   4000   yıl   önceki Asurlulara     ait     Kültepe,     Kayseri,     Türkiye’de     bulunan     kil tabletteki    evlilik    sözleşmesi    literatürdeki    en    eski    infertilite, oosit       donasyonu       ve       taşıyıcı       annelik       kavramlarının bahsedildiği   kaynaktır.   Modern   tıpta   infertiliteye   ilişkin   tıbbi tedaviler,     sosyal     ve     kültürel     tartışmaların     odak     noktası olmaya     devam     edecektir.     Bu     nedenle,     birçok     ülkede hastaların   tedavisinin   kontrol   altına   alınmasına   yönelik   daha fazla mevzuat ve yönetmelik gerekecektir. Kaynaklar için tıklayınız

Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?

Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
İlk Defa Türkiye’de Bulunan 4000 Yıllık Asurlular’a Ait Bir Evlilik Sözleşmesi Olan Kil Tablet Tablet
ANAHTAR MESAJ Vajinal        mikrobiyom        kompozisyonu        kadınlar arasında     değişmektedir,     ve     bir     kadının     yaşamı boyunca    dalgalanma    kapasitesi    vardır.    Vajinada çeşitli   bakteri   türlerinin   sayıca   çokluğu   bir   kadının üreme     sağlığını     ve     gebelik     sonuçlarını     büyük oranda    etkiler.    Vajinal    mikrobiyom    dış    faktörler tarafından   değiştirilerek   üreme   sağlığı   sonuçlarını etkileyebilir. Özet İnsan     vücuduna     yerleşik     mikrobiyal     komünitelerin kompozisyonunun       (mikrobiyom)       anlaşılması       için kültüre       bağımlı       olmayan       DNA       sekanslamanın geliştirilmesinden             yararlanılmaktadır.             Açıkça görülmekte       olan       mikrobiyal       türlerin       arasındaki dengenin        konakçının        sağlığını        büyük        oranda etkilediğidir.                   Bakteriyel                   komünitelerin kompozisyonundaki        sapmaların        çeşitli        hastalık durumlarına   katkıda   bulunduğu   gösterilmiştir   ve   artan miktarda      bulgu      her      kadına      özgü      olan      vajinal mikrobiyotanın     üreme     sağlığının     çeşitli     yönlerinde önemli   rol   oynadığını   desteklemektedir.   Bu   derlemenin amacı    vajinal    mikrobiyomun    kompozisyonu    hakkında bilinenleri,   bakteri   türleri   ve   yoğunlukları   bakımından normal     olduğu     düşünülen     değerleri     araştırmaktır. Vajinal     mikrobiyom     kompozisyonun     kısırlık     tedavisi bağlamında    üreme    sonuçları    üzerindeki    etkisini,    ve bunların      yardımcı      üreme      teknolojisi      prosedürleri üzerinde     neden     olduğu     gösterilmiş     olan     etkilerini araştıracağız. GİRİŞ İnsan   genomunun   2001   yılında   sekanslanması   (Venter ve   ark.,   2001)   biyoloji   ve   fizyoloji   biliminde   önemli   bir başarı   olmasına   rağmen   bazıları   tarafından   insanlar   için
ancak    kısmi    bir    harita    olarak    görülmektedir.    İnsan mikrobiyotası     yani     içimizde     ve     dışımızda     bulunan mikroorganizmalar   komünitesinin   bu   haritaya   katkıda bulunduğu       anlaşılmıştır       ve       bir       bireyin       sağlık durumunun        belirlenmesinde        önemli        bir        rol oynamaktadır.   Son   zamanlara   kadar   insan   mikrobiyota karakterizasyonlarının     ana     odağı,     hastalık     durumu bağlamında   olmuştur.   Ancak   şimdi   anlaşılmaktadır   ki yerleşik     mikrobiyota     aynı     zamanda     insan     sağlığını korumaktadır (Zhou ve ark., 2010). Yüksek   verimli   DNA   sekanslamanın   geliştirilmesinden önce      vücut      içinde      bulunan      bakteri      türlerinin belirlenmesi    için    kültür    bazlı    yöntemler    kullanılırdı. Ancak    son    20    yıl    içerisinde    gen    sekanslamasındaki ilerlemeler      kapsamlı      büyük      ölçekli      mikrobiyom sekanslamasını     kolaylaştırmıştır     (Gonzalez     ve     ark., 2011   ;   Peterson   ve   ark.,   2009).   Böylece,   kültür   bazlı veriler     hala     bilgilendirici     olmalarına     rağmen     bu paradigmaların          yol          açtığı          sınırlar          içinde            yorumlanmalıdır.       Bunlar       (çoğu       aerobik)       olan organizmaların   yalnızca   küçük   bir   kısmını   algılarlar   ve klinik    olarak    öneme    sahip    olan    spektrumu    doğru olarak karşılamamaktadırlar. Çoğu   bakteriyel   komüniteler   insan   konağı   ile   mutualist ilişkilerle   yaşar   ve   mikrobiyotamızın   genom   ile   birlikte evrimleştiği     bilinmektedir     (Moran     ve     Sloan     2015). Ancak       mikrobiyal       disbiyozun       hastalığa       neden olabileceği   açıktır   ve   fırsatçı   patojenlerin   aşırı   üremesi insan konağın sağlığını ve yaşamını tehdit edebilir. Bu      heyecan      verici      mikro-ekosistemi      ve      içinde yaşayanları    izlemek    ve    araştırmak    için    geniş    bir    yol haritası    gereklidir.    Böyle    bir    yol    haritasının    önemini, bütün     insan     mikrobiyomunun     genetik     profillerini

Fertilite uzmanları vajinal mikrobiyom hakkında neler bilmeliler?

Juan Antonio García-Velasco , Marco Menabrito , Isidoro Bruna Catalán Juan García-Velasco, MD, PhD, IVI Madrid direktörüdür. Aynı zamanda Rey Juan Carlos Üniversitesi, Madrid, İspanya’da  Obstetrik ve Jinekoloji profesörüdür. Ana araştırma alanı IVF ve endometriozisdir. 150’den fazla hakemli dergi makalesi ve 22 kitapta insan üremesi, endometriozis ve diğer konularda bölümleri yayınlanmıştır.
Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Çeviren:  Hande Yeğenoğlu, Gürkan Bozdağ, Lale Karakoç Sökmensüer Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Hacettepe Üniversitesi, Ankara, Türkiye
oluşturmak    için    yapılan    global    araştırma    çalışmaları    ve ayrılan     fonlar     göstermektedir.     (Mullard,     2008).     İnsan mikrobiyomunun        “İkinci        insan        genomu”        olarak görülebileceği   söylenmiştir   ve   bu   alanda   yayınlanan   son veriler    onun    aynı    derecede    kompleks    olduğunu    açığa çıkartmıştır        (Franasiak    ve    Scott,    2015a,    2015b).    Son yıllarda   gastrointestinal   ve   ürogenital   sistemler   gibi   çeşitli vücut      bölgelerindeki      mikrobiyotalar      incelenmiş      ve ürogenital      bölgenin      bütün      insan      mikrobiyomunun %9’unu   oluştururken,   gastrointestinal   sistemin   toplamın %29’unu    oluşturduğu    belirlenmiştir    (Peterson    ve    ark., 2009). Sürekli   büyümekte   olan   metagenomik   terimleri   anlamak için    bu    alanda    sıklıkla    kullanılan    terminoloji    tablo    1’de açıklanmaktadır. DNA/RNA,   protein   ve   metabolit   analitik   platformlarındaki teknolojik        ilerlemeler        “büyük        veri”        hesaplama yeteneklerindeki    ilerlemeler    ile    birlikte    göstermiştir    ki agar   petri   üzerinde   bakterilerin   %1’den   daha   azı   ürediği ve     koloniler     oluşturduğu     için     mikrobiyomun     gerçek çeşitliliği    çok    düşük    tahmin    edilmiştir    (Sirota    ve    ark., 2014). Vajinal   mikrobiyom   (VMB)   profilleri   16S   ribozomal   RNA (rRNA)   profilleme   (PCR   ve   pyro-sekanslama   ile   16S   rRNA gen       sekanslaması)       (Human       Microbiome       Project
Consortium,   2012),   Sanger   sekanslama   veya   tüm   genom sekanslama    (Sirota    ve    ark.,    2014)    ile    üretilmiştir.    İnsan mikrobiyom   projesindeki   son   bulgular   göstermektedir   ki vajinal       sistemde       Lactobacillus’un       çeşitli       türlerinin bulunmasına     rağmen     sadece     birkaç     tanesi     domine etmektedir;    gerçekten    de    gastrointestinal    mikrobiyoma göre    üreme    sistemindeki    mikrobiyal    çeşitlilik    çok    azdır (Gonzalez    ve    ark.,    2011;    Peterson    ve    ark.,    2009).    Bu ilerlemeler    mikrobiyal    komünite    analizi    alanını    ve    daha sonra   da   onunla   doğrudan   ya   da   dolaylı   etkilenen   fertilite ve   üreme   gibi   sağlık   alanlarını   değiştirmiştir.   Gerçekten   de bu   değişim   yerleşik   mikrobiyal   komünitelerin   yapısının   ve kompozisyonunun        üreme    sağlığı    ve    fertilite    sonuçları üzerindeki     etkisini     tanımlayan     yayınların     sayısındaki eksponansiyel    artıştan    görülmektedir    (Green    ve    ark., 2015;    Haahr    ve    ark.,    2016;    Ma    ve    ark.,    2012;    Nuriel- Ohayon ve ark., 2016; van de Wijgert ve Jespers, 2016). Bu     derlemenin     amacı     bazen     üreme     sağlığı     ve     IVF uzmanlarının        bilemediği        bu        alanda        kullanılan terminolojinin     açıkça     anlaşılmasını          sağlamaktır.     Bu derleme        aynı        zamanda        dinamik,        uyarlanabilir mikrobiyotanın,   yardımcı   üreme   teknoloji   prosedürleri   ve üreme    sonuçları    ile    bu    prosedürlerin    mikrobiyotanın kompozisyonu üzerindeki etkisini inceleyecektir.

Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?

Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Fertilite uzmanları vajinal mikrobiyom hakkında neler bilmeliler?
SAĞLIKLI KADINLARDA VMB VMB,      konağın      çeşitli      bakteriyel,      fungal      ve      viral patojenlerden   korunmasında   yer   alan   önemli   bir   faktör olarak    tanınmıştır.    Ayrıca    annenin    VMB’sı    yeni    doğan bebeklerde     başlangıç     kolonizasyonunda     önemli     rol oynamakta,   bunun   da   bağışıklık   sistemi   ve   nörogelişim için   önemli   sonuçları   olmaktadır   (Dominguez   –   Bello   ve ark., 2010). “Sağlıklı”   bir   VMB   genel   olarak   semptomların   ve   çeşitli enfeksiyonların    bulunmaması    olarak    tanımlanır    ve    iyi gebelik   sonuçları   ile   ilişkilendirilmiştir.   “Normal”   vajinal     mikrobiyomu   gebe   olmayan   sağlıklı   kadınlarda   ağırlıkla Lactobacillus    türlerini    içerir    ve    embriyo    için    ön    ve perikonsepsiyonel   dönemde   sağlıklı   ve   destekleyici   bir çevreyi     güçlendirir     (Sirota     ve     ark.,     2014).     Sağlıklı bireylerde    Lactobacillus    türleri    bu    ekosistemi    domine eder   ve   vajinal   sıvının   her   gramında   107   –   108   koloni oluşturan           birimler           yoğunluğunda           bulunur. Karbohidratlar      ve      şekerler      metabolizması      yoluyla Lactobacillus   türleri   vajinada   laktik   asit   üretirler   (Boskey ve   ark.,   2001).   Laktik   asit   üretimi,   daha   düşük   vajinal   pH patojenik   bakterilerin   üremesi   için   olumsuz   bir   ortam oluşturduğundan,     normal     bir     VMB’nin     karakteristik özelliğidir    (O’Hanlon    ve    ark.,    2013;    Petrova    ve    ark., 2015).    Laktik    asit    patojenik    bakteriyel    vajinozis    (BV) ilişkili   mikroorganizmaların   çoğalması   için   uygunsuz   bir ortam     yaratmanın     yanında     bu     vajinal     ortam     HIV virüsüne    maruz    bırakıldığında    daha    düşük    infeksiyon oranlarına   yol   açar   (Witkin,   2015),   böylece   daha   düşük patojenitesi   olan   bir   mikrobiyotanın   çoğalmasını   teşvik eder  (O’Hanlon ve ark., 2013). VMB’in türler düzeyinde sınıflandırılması 2005   yılında   Verhelst   ve   arkadaşları   197   hamile   kadının VMB’lerini   çeşitli   derecelere   ya   da   ekolojik   komünitelere gram   boyama   ve   16S   rRNA   sekanslama   yöntemlerinin kombinasyonu    ile    kategorize    eden    ilk    gruplardan    biri olmuştur    (Verhelst    ve    ark.,    2005).    İzleyen    çalışmalar çeşitli         etnik         gruplarda         VMB’yi         mikrobiyota kompozisyonunu   (gene   16S   rRNA   sekanslama   ve   vajinal pH)     kullanarak     daha     da     ileri     düzeyde     karakterize etmişlerdir    (Ravel    ve    ark.,    2011;    Zhou    ve    ark.,    2007). Çarpıcı     bir     şekilde     Ravel     ve     arkadaşları     tarafından gösterildi   ki   bütün   kadınlarda   ortak   olan   bir   “çekirdek- VMB”   yoktur.   Tersine   396   asemptomatik   Beyaz   (%24.8), Siyahi     (%26.2),     Asyalı     (%24.5)     ve     İspanyol     (%24.5) kadınlardan    oluşan    bu        örnekte,    etnik    kökene    göre değişen    birden    çok    çekirdek    mikrobiyom    vardır    ve Verhelst    ve    arkadaşları    (Ravel    ve    ark.,    2011;    Zhou    ve
ark.,       2007)       tarafından       önerilenlere       benzer       şekilde kategorilere         bölünebilir.         Bu         gözlem         mikrobiyal kompozisyondaki        farklılıkların,        vajinal        komünitelerin enfeksiyonlara   ve   diğer   dengesizliklere   nasıl   cevap   vereceğini radikal bir şekilde etkileyebileceği için önemlidir. Kabaca    VMB    farklı    komünite    gruplarına    veya    derecelere sınıflandırılabilir.   Rabel   ve   arkadaşları   tarafından   karakterize edilen   5   ana   grup,   I,   II,   III,   IV   ve   V   olarak   gösterilmekte   olup, ve    sırasıyla    104,    25,    135,    108    ve    21    mikrobiyal    taksonları içerirler.   Derece   I,   Lactobacillus   crispatus’un   dominantlığı   ile karakterize       edilir,       örnek       popülasyonun       %26,2’sinde bulunurken,   derece   II   (%6.3),   III   (%34.1),   ve   V   (%5.3)   sırasıyla Lactobacillus     gasseri,     Lactobacillus     iners     ve     Lactobaillus jenseii   dominantlığı   ile   belirlenmiştir.      Bu   4   ana   grup   esas olarak   Beyaz   ve   Asyalı   kadınlardan   izole   edilmiştir.   Derece   IV çoğunlukla   Siyahi   ve   İspanyol   kadınlarda   bulunmakta   olup Lactobacillus   dominant   değildir   ve   Gardnerella,   Pretovella   , Corynebacterium,    Atopobium,    Megasphaera    ve    Sneathia içerir.     Bu     çalışma     mikrobiyoma     özel,     bireylerin     VMB farklılıklarını     göz     önüne     alarak     risk     değerlendirmesi     ve hastalık      tanısı      ile      tedavisini      belirleyen      kadınlar      için kişiselleştirilmiş    tıbbın    ilk    adımlarını    oluşturabilir    (Ravel    ve ark., 2011). Bu     bulgular     Smith     ve     ark.     (2012)     tarafından     kısmen onaylanmıştır.   Onların   çalışmasında   7   yıllık   bir   süre   boyunca 10   Costa   Rica’lı   kadının   VMB’leri   karşılaştırılmış   ve   içlerinde Lactobacillus         jenseii         dominant         olan         bir         VMB belirlenememiştir.     Ancak     iki     yeni     mikrobiyal     komünite derecesi       belirlenmiş       olup       bunların       karakteristikleri Gardnerella   vaginalis   (derece   VI)   ve   Gardnerella   vaginalis   ile Lactobacillus   türlerinin   eşit   dağılımda   bulunmasıdır   (Derece VII) Disbiosis / Enfeksiyonlar Gardner     ve     Dukes     vajinal     bozukluk     olan     Haemophilus vaginalis   vajinit’in   adını   koymuş   ve   1955   yılında   “iz   hücreler” (clue   cells)   olarak   tanımlamıştır      (Gardner   ve   Dukes,   1955). BV   için   ilk   teşhis   kriterleri   Amsel   ve   ark.   (1983)   tarafından yayınlanmıştır.    Daha    sonra    Eschenbach    ve    ark.    tarafından bulunduğu    üzere    BV    bulunması    için    ana    faktörler    H2O2 üreten   Lactobacilli’lerin   az   olması   ile   Gardnerella   vaginalis   ve diğer   anaerobik   gram-negatif   basillerin   ve   anaerobik   gram- pozitif kokların aşırı çoğalmasıdır (Eschenbach ve ark., 2000). Türlerin    çeşitliliğine    ek    olarak,    her    bir    mikrobun    vajina içerisindeki     göreceli     çokluğu     bir     bireyin     üreme     sağlığı durumunu   etkiler.   Normal   vajina   florasındaki   dalgalanmalar (özellikle,     Lactobacillus’un     göreceli     azlığı     ve     anaerobik bakterilerin   aşırı   çoğalması)   ile   hastalık   durumları   arasında bir     bağlantı     olduğu     1900’lerin     ortalarında     gözlenmiştir

Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?

Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Fertilite uzmanları vajinal mikrobiyom hakkında neler bilmeliler?
(Gardner      ve   Dukes,   1955).   Ayrıca,   16S   rRNA   Illumina sekanslama   yöntemi   ile   14   BV   hastasından   izole   edilen örneklerin    incelenmesi    ile    hastalar    arasında    türlerin çeşitliliği   bakımından   çok   büyük   farklar   görülmüş   olup, bunun   anlamı   bu   hastalığın   ortaya   çıkmasından   tek   bir patojenin   sorumlu   olmadığıdır.   Bunun   yerine,   BV   vajinal mikrobiyotanın          ekolojik          bozukluğu”          şeklinde tanımlanabilir   (Shipitsyna   ve   ark.,   2013),   bu   da   tedavi amacıyla       genellikle       seçilen       metronidazol       veya clindamisinin     uygunluğu     konusunda     soru     işaretleri doğurmaktadır.   VMB’nin   patojenik   organizmalara   karşı ilk   savunma   hattını   oluşturması   nedeniyle   onun   ekolojik çeşitliliğinin     anlaşılması     çeşitli     hastalık     durumlarının karakterize edilmesine katkıda bulunacağı şüphesizdir. Klinik    ortamlarda    BV,    tipik    olarak    Amsel    kriterleri    ile tanılanır      (şu      4      kriterden      3’ü      bulunmalıdır:      (i) mikroskopide     iz     hücreleri;     (ii)     vajinal     salgılara     %10 potasyum   hidroksit   eklendikten   sonra   “bozulmuş   balık” kokusu   oluşması;   (iii)   vajinal   pH’ın   4,5   olması   ve   (iv)   ince, homojen   vajinal   akıntı   (Amsel   et   al.,   1983;   Money,   2005). Araştırma      ortamlarında      BV      sıklıkla      üç      bakteriyel morfotipin   mikroskopla   gözlenmesine   dayalı   olan   Gram boyama      Nugent      skorlama      ile      belirlenir      (Nugent skorlamasında;   0-3   aralığı   normal,   4-6   orta   derece,   ve   7- 10   BV   olarak   belirtilir)   (Nugent   ve   ark.,   1991).   BV   üreme çağındaki   kadınlar   için   en   yaygın   vajinal   hastalıktır.   12 çalışma    üzerinde    yapılan    sistemli    inceleme    ve    meta- analiz    ile    van    Oostrum    ve    arkadaşları    tubal    infertilite olan   kadınlarda   non-tubal   infertilite   olan   kadınlara   göre BV   vakalarının   anlamlı   miktarda   daha   fazla   görüldüğünü bulmuşlardır    (OR    =    2,77,    %    95    CI:    1.62–4.75]    (van Oostrum   et   al.,   2013).   BV   daha   düşük   gebelik   oranları   ile ilişkili   değilken   (OR   =   1.03,   %95   CI   0.79–1.33),   önemli derecede    klinik    öncesi    gebelik    kaybı    risk    arttırıcı    bir faktördür.    (OR    =    2.36,    %95    CI    1.24–4.51)    (DiGiulio    ve ark.,   2015;   van   Oostrum   ve   ark.,   2013).   Bu   sonuçların bazıları    16S    RNA    sekanslama    yöntemi    yerine    Gram boyama    tekniği    ile    elde    edildiği    için    bu    sonuçların yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır. Jinekolojideki   ilk   biyofilmlerin,   özellikle   endometrium   ve fallop   tüpleri   üzerinde,   kadınlarda   BV   ile   (Swidsinski   ve ark.,   2005)   tarafından   tanımlanmış   olması   ilgi   çekicidir. BV     biyofilmi     esas     olarak     Gardnerella     vaginalis     ve Atopobium     vaginae     içerir     ve     daha     az     yoğunlukta Lactobacilli     bulunur     (Mendling     ve     ark.,     2014).     Ne bağışıklık    sistemi    ne    de    antibiyotikler    bu    biyofilmler içindeki          bütün          mikroorganizmaları          ortadan kaldırabilirler    (Cerca    ve    ark.,    2006;    Machado    ve    ark.,
2015),     Bu     nedenle     biyofilm     alakalı     enfeksiyonlar     inatçı olabilir     ve     BV     bulunan     kadınlarda     tekrarlama     oranları yüksektir (Bradshaw ve ark., 2006). Prematur   doğumların   bir   çoğunda   intrauterin   enfeksiyonlar gözlenir.      Mikroorganizmalar      amniyotik      kaviteye      çeşitli mekanizmalarla    ulaşabilirler    –    vajina    ve    serviksten    yukarı çıkarak,   plasenta   içerisinden   hematojen   transfer   ile,   invaziv prosedürlerde,   rastgele   inokülasyon   ve   kolonizasyon   ya   da fallop   tüplerinden   geri   transfer   yoluyla   (Goldenberg   ve   ark., 2000).   En   sık   görülen   intrauterin   enfeksiyon   nedeni   yukarı doğru   çıkan   yoldur   ve   çoğu   araştırmacıların   bu   yukarı   doğru çıkışın     ikinci     üç     aylık     evrede     oluştuğuna     inanmalarına rağmen   bunun   zamanı   tam   bilinmemektedir:   Bazı   kadınlarda hamile       kalmadan       önce       asemptomatik       endometrial kolonizasyon bulunabilir (Goldenberg ve ark., 2008). Fizyolojik ve çevresel faktörler Dolaşımdaki       östrojen       düzeylerinin       menstrual       siklus nedeniyle   değişimleri   VMB   üzerinde   etkilidir   ve   bu   nedenle menopoz      sırasında      östrojen      düzeylerindeki      düşüşler menopoz       sonrası       kadınların       vajinal       sistemlerindeki Lactobacillus    türlerinin    azalması    ile    bağıntılıdır    (Cribby    ve ark.,   2008).   Üreme   çağındaki   kadınlarda   yüksek   düzeylerde dolaşımda    bulunan    östrojen    vajinal    epitelyumda    glikojen depolanmasına    neden    olur    (Jakobsson    ve    Forsum    2008;      Yamamoto    ve    ark.,    2009;    Zhou    ve    ark.,    2007),    ve    artan glikojen     Lactobacillus     türleri     gibi     glikoz     fermente     eden mikroorganizmaların   çoğalmasını   sağlar   (Yamamoto   ve   ark., 2009).   Araştırmalar   VMB   çeşitliliğinin   her   bir   kadın   için   özgün olmasının    yanı    sıra,    her    kadının    VMB    kompozisyonunun üretken   yaşamı   boyunca   değiştiğini   göstermektedir   (Cribby ve ark., 2008; Ravel ve ark., 2011; Yamamoto ve ark., 2009). Vajinanın    mikrobiyomu,    kadın;    çeşitli    fizyolojik    ve    çevresel zorluklarla      karşılaşıp      tepki      gösterdikçe      sürekli      olarak evrimleşir    (Braundmeier    ve    ark.,    2015).    İlk    adetten    önce vajinal      mikrobiyota      düzensiz      bir      deri      ve      bağırsak mikroorganizmaları    karışımı    olup    içinde    biraz    Lactobacilli bulunabilir     (Fettweis     ve     ark.,     2012).          Ergenlik     sonrası Lactobacilli    türleri    için    çevresel    koşullar    üretken    dönemin başlaması      ve      süresinde      östrojenler      ve      progesteron tarafından      iyileştirilir.      Östrojenler      vajinal      epitelyumun çoğalmasını       ve       intra-epitelyal       glikojenin       gelişmesini desteklerken,     progesteron     epitelyal     hücrelerin     sitolizini destekleyerek    glikojen    açığa    çıkarır.    Lactobacilli    ve    diğer bakteriler   bu   glikojeni   glikoz   ve   maltoza   ve   sonrasında   laktik asite   metabolize   edebilirler.   Bu   3.8   –   4.4’   lük      vajinal   pH’a   yol açar ki bu da normal olarak tanımlanır. Yaş,     hamilelik,     cinsel     aktivite,     sigara     içme     ve     eksojen

Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?

Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Fertilite uzmanları vajinal mikrobiyom hakkında neler bilmeliler?
hormonlar        VMB’nin        kompozisyonunu        etkileyen faktörlerden   bazılarıdır   (Cherpes   ve   ark.,   2008;   DiGiulio ve   ark.,   2015   ;   Romero   ve   ark.,   2014;   Ryckman   ve   ark., 2009;   Sirota   ve   ark.,   2014).   Genetik   değişikliklerin   VMB inşasını   ve   bakımını   nasıl   etkiledikleri   bilinmemekte   ise de   genetik   polimorfizmin   doğuştan   bağışıklık   sistemine normal   sinyallerini   kesintiye   uğrattığı   ve   daha   az   sağlıklı bir   flora   ile   ilişkili   olduğu   tahmin   edilmektedir   (Genc   ve Onderdonk,    2011).    Genc    ve    arkadaşları    interlökin-1 sitokin   familyasındaki   bir   gende   (IL1RN2)   genindeki   bir allellik      polimorfizmin      yüksek      vajinal      pH’a      siyahi kadınlarda    neden    olduğu    ve    bunun    da    Lactobacillus türlerinin sayısını düşürdüğü göstermişlerdir. Yardımcı     Üreme     Teknikleri     Prosedürlerinin     VMB Üzerindeki Etkileri IVF Sırasında Hormonal ve Metodolojik Etkiler IVF   protokolleri   bir   kadının   hayatı   boyunca   tanımlanan hormonal      değişimlerinin      göstergesi      olan      hormon değişiklikleri     kapsamında     VMB’nin     dalgalanmalarının çalışılmasına   imkan   sağlar.   Siklusun   başında   çok   düşük olan   östrojen   düzeyleri   hamilelik   sırasında   artar.   IVF’de embriyo   transferinin   başarısını   belirleyen   en   önemli   tek olay   embriyonun   endometriyal   implantıdır   (Fanchin   ve ark.,    1998).    Başarılı    embriyo    transferi    birçok    faktöre bağlıdır.      Üst      genital      sistemde      mikrobiyal      koloni bulunması   da   bunlardan   biridir   (Kroon   ve   ark.,   2012). Uteroservikal     bölgenin     mikrobiyal     kolonizasyonunun hamile             kalma             oranlarını             etkilediğinden şüphelenilmektedir,      bunun      olası      nedenleri      içinde servikal     mikrobiyal     türlerinin     ve     önceden     bulunan uterin     enfeksiyonun,     ya     da     endometriumun     ve     ya embriyonun       kolonize       olmuş       serviks       aracılığıyla kolonizasyonu bulunmaktadır (Salim ve ark., 2002). Gerçektende      uteroservikal      kolonizasyon      doğasının yardımcı    üreme    teknolojilerinin    başarısını    belirleyen bağımsız    ve    önemli    bir    faktör    olduğu    gösterilmiştir (Salim     ve     ark.,     2002).     Egbase     ve     arkadaşları     bu bağlantıyı      ilk      olarak      IVF      embriyo      transferi      ve intrasitoplazmik    sperm    enjeksiyonu    (ICSI)    uygulanan 110   kadın   üzerinde   ki   bir   çalışmada   göstermişlerdir.   Bu çalışmada    embriyo    transferi    sırasındaki    endoservikal sürüntüler   ve   embriyo   transfer   kateter   uçları   mikrobiyal kolonizasyon   bakımından   analiz   edilmişlerdir   (Egbase   ve ark.,     1996).     Hiç     mikroorganizma     üremesi     olmayan grupta       kültürleri       mikroorganizma       kolonizasyonu bakımından    pozitif    olan    gruba    göre    transfer    başına önemli   miktarda   daha   yüksek   klinik   hamilelik   oranları gözlendi   (%   57,1’   e   karşı   %   29,6,   p   <   0,005)   (Egbase   ve
ark.,    1996).    Embriyo    transfer    kateter    ucu    yoluyla    bakteri transferi      ile      hamilelik      sonuçları      arasında      daha      ileri korelasyonlar     Moore     ve     arkadaşları          (2000)     tarafından raporlanmıştır.   91   kadın   üzerinde   yaptıkları   prospektif   klinik denemede   canlı   doğum   oranlarındaki   artış   ile   H2O2   üreten Lactobacilli’nin    vajinadan    (p=    0,01)        ve    embriyo    transfer kateterinden      (p=      0,01)      elde      edilmesi      arasında      ilişki kurulmuştur.   Buna   karşın   embriyo   transfer   kateter   ucundan (p=   0,04)   Streptococcus   viridans   bulunmasının   canlı   doğum oranlarında    düşme    ile    ilişkisi    gözlenmiştir    (Moore    ve    ark., 2000).     Kliniklerde     embriyo     transferi     sırasında     servikse mikrobiyal   transfer   riskini   azaltmak   için   serviksin   eksternal osu        kültür    sıvısı    ile    temizlenir    ve    kateter    ucunun    vajina duvarlarına    ve    eksternal    dış    servikse    temasından    kaçınılır. Gene   Fanchin   ve   arkadaşları   serviksel   mikroorganizmaların IVF      embriyo      transfer      sonuçları      üzerindeki      etkilerini araştırmışlardır   (Fanchin   ve   ark.,   1998).   IVF   embriyo   transferi için    ovaryan    stimülasyon    uygulanan    265    kadın    üzerinde yapılan   bu   çalışmada   servikal   mikroorganizma   testleri   pozitif çıkan   hastalarda   önemli   ölçüde   daha   düşük   klinik   hamilelik oranları,    devam    eden    hamilelik    oranları    ve    implantasyon oranları    gözlenmiştir    (%24    vs.    %37,    p<0,02;    %17    vs.    %28, p<0,04;    ve    %9    vs.    %16,    p<0,01).    Pozitif    kültür    grubunda belirlenen      bakteri      türleri      arasında      Escherichia      coli, Staphylococcus    ve    Streptococcus    suşları    belirlenmiştir.    Bu çalışmalarda     yazarların     kültür     bazlı     yöntemlerle     bakteri suşlarının    belirlediklerine    değinmek    önemlidir    (Egbase    ve ark., 1996; Fanchin ve ark., 1998; Salim ve ark., 2002). Vajinal   mikrobiyotanın   üreme   ve   yardımcı   üreme   teknolojileri prosedürlerindeki     rolünün     incelenmesi     daha     başlangıç aşamasındadır;      ilişkileri      destekleyen      literatür      artmakta olmasına         rağmen         cevaplanmayan         birçok         soru bulunmaktadır.   Bazı   çalışmalar   embriyo   transfer   günündeki üreme      sistemi      mikrobiyomunun      hamilelik      sonucunu etkilediği      hipotezini      desteklemektedir.      Yakın      zamanda Franasiak      ve      arkadaşları      yeni      nesil      16S      ribozomal sekanslama        kullanan        ümit        verici        bir        çalışmayı yayınlamışlardır       (Franasiak       ve       ark.,       2016).       Öploid embriyoların     ardışık     tekli     embriyo     transferinden     sonra transfer     kateterinin     en     uçtaki     5     mm     kısmı     artık-DNA içermeyen    tüp    içine    steril    koşullarda    yerleştirilmiştir.    Yeni nesil    sekanslama    ile    33    hastadan    alınan    örnekler    ve    iki Escherichia   coli   kontrolleri   olmak   üzere   toplamda   35   örnek üzerinde      çalışılmış,      mikroorganizmaların      cins      ve      tür tanımlaması   yapılmıştır.   33   hastadan   18’inde   (%54,5)   devam etmekte    olan    hamilelik    vardır    ve    15’inde    (%    45,5)    yoktur. Hamileliği    devam    eden    ve    etmeyen    hastalarda    transfer zamanındaki   mikrobiyomun   en   çok   bulunan   bakteri   cinsinin tamamına     orantılanması     ile     karşılaştırılmışlardır.     Her     iki

Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?

Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Fertilite uzmanları vajinal mikrobiyom hakkında neler bilmeliler?
sonuç    içinde    de    Lactobacillus    türleri    en    çok    bulunan türdür.     Bu     veriler     embriyo     transferi     zamanındaki mikrobiyomun     standart     klinik     pratiği     değiştirmeden başarıyla   karakterize   edilebileceğini   göstermektedir.   Bu yeni     yöntemle     yapılan     örnek     toplama     ve     analiz yaklaşımı   embriyo   transferi   anındaki   mikrobiyotanın   ve onun   hamilelik   sonucu   üzerindeki   etkisinin   belirlenmesi amacına    doğru    atılmış    ilk    adımdır    (Franasiak    ve    ark., 2016). Kontraseptifler Seçilen   kontraseptif   yönteminin   VMB’nin   kompozisyonu üzerinde   bir   etkisi   olduğu   gösterilmiştir   (Gupta   ve   ark., 2000).   Bir   doğum   kontrol   yöntemi   kullanmaya   başlayan 331   kadın   üzerinde   yapılan   bir   çalışma,   servikal   başlık ve   diyafram–spermisit   kullanımının   Escherichia   coli’de, vajinal    mikroortamın    enterococci    ve    anaerobik    gram negatif   çubuk   kolonizasyonu   artışı   ile   ilişkili   olduğunu gösterilmiştir     (Gupta     ve     ark.,     2000).     Buna     karşın Escherichia   coli   ve   Candida   türlerinin   daha   düşük   vajinal kolonizasyona   sahip   olması,   oral   kontraseptif   haplarla ilişkilidir    (Gupta    ve    ark.,    2000),    ancak    bu    değişiklik çalışmacılar    tarafından    minimal    olarak    not    edilmiştir. Kombine    bir    oral    kontraseptif    sistemine    başlayan    30 kadın   üzerinde   yapılan   bir   çalışma   bu   ilaçların   vajinal mikroflora   üzerinde   ancak   nominal   bir   etkisi   olduğunu; ancak   iki   aylık   oral   kontraseptif   tedavisi   kullanıldıktan sonra   H2O2   üreten   Lactobacilli   için   pozitif   sonuç   veren kadın      sayısında      küçük      bir      azalma      gösterilmiştir. (Eschenbach    ve    ark.,    2000).    Kontraseptif    yöntemlerin VMB     üzerindeki     etkilerini     RNA     sekanslama     profili tekniklerini       kullanarak       araştıran       büyük       boyutlu çalışmaların     azlığı     bu     ilişki     üzerine     şu     anda     kesin sonuçlara varılmasını zorlaştırmaktadır. Ovaryan Stimülasyon Dolaşımdaki        hormonların        VMB’yi        ve        kadının enfoksiyonlara    yatkınlığını    büyük    miktarda    etkilemesi dikkat    çekicidir    (Hyman    ve    ark.,    2012).    Jakobsson    ve Forsum    (2008)    IVF    sırasında    baskın    olan    Lactobacilli üzerindeki     değişiklikleri,     IVF     tedavisinin     bir     parçası olarak      ovaryan      stimülasyonu      sırasında      plazmada bulunan   normal   kültür   edilebilir   vajinal   floranın   değişen östradiol       düzeylerinin       karakterize       edilmesi       ile değerlendirmiştir.    Bu    çalışmalarda    bakteriyel    suşları belirlemek   için   kültür   ortamları   ve   sekanslama   teknikleri birlikte kullanılmıştır. Hyman     ve     ark.     (2012)     tarafından     araştırıldığı     gibi hormon       bağımlı       mikrobiyota       kaymaları       gebelik
sonuçları   ile   ilişkilendirilebilir.   16S   rRNA   detaylı   sekanslama kullanarak     yazarlar     bir     IVF     embriyo     transferi     sırasında örneklenen    bütün    kadınlarda    olmasa    da,    bazılarında    VMB kaymasına     neden     olduğunu     raporlamışlardır     ve     tedavi siklusu    sırasında    izlenen    kadınların    %33’ünde    yeni    bakteri suşları     bulunmuştur.     Daha     büyük     ölçüde     ve     kontrollü çalışmalar     yapılarak,     tanımlanan     hormonal     kaymaların, vajinal    çevre    ve    sonraki    IVF-embriyo    transferinin    sonuçları üzerindeki etkilerinin incelenmesi gereklidir. Gonadotropin     Salan     Hormon     Analogları     İle     Down- Regülasyon Daha   önce   tartışıldığı   gibi   ekzojen   hormonlar   vajinal   çevre   ve VMB’nin   kompozisyonu   üzerinde   büyük   etkiler   yapmaktadır. Gonadotropin      salgılayan      hormon      agonistinin      (GnRHa) etkilerini    inceleyen    bir    çalışma    hem    kontrol    kadınlarında hem    de    4-6    ay    GnRHa    tedavisinden    sonra    klinik    olarak belirlenmiş   endometriozis   bulunan   kadınlarda   vajinal   pH’ın 4,5’in   önemli   ölçüde   üzerine   çıktığını   göstermiştir   (P=   0,0004 ve     P=0,003,     sırasıyla)     (Khan     ve     ark.,     2014).     Yazarlar endometriozis   bulunan   kadınlarda   ara   vajinal   mikrofloraya doğru    önemli    bir    kayma    ve    normal    vajinal    mikroflorada azalma    raporlamışlardır    (P=    0,05    ve    P=    0,007,    sırasıyla). Benzer   fakat   önemli   olmayan   kaymalar   kontrol   gurubunda da   gözlenmiştir   (Khan   ve   ark.,   2014).   Her   iki   grup   kadınlarda da     endometriyal     örneklerin     bakteriyolojik     incelemesinde önemli   miktarda   daha   yüksek   Gardnerella   ve   Escherichia   coli kolonizasyonları    bulunmuştur.    Levofloxacin    antibiyotiğinin uygulanması   vajinal   sürüntülerden   izole   edilen   Escherichia coli    kültürlerinde    çoğalmayı    azaltmıştır.    Bu    ise    yazarların subklinik     vajinal     ve     uterin     enfeksiyonlarının     tedavisinde probiyotik      ve/veya      antibiyotiklerin      verilmesinin      yararlı olabileceğini   öne   sürmelerine   neden   olmuştur   (Khan   ve   ark., 2014).    Bu    tespit    IVF-embriyo    transfer    tedavisi    bağlamında vajinal       mikrobiyal       profillemenin       önemini       daha       da vurgulamaktadır,   çünkü   endometriozis   kısırlık   ile   ilişkilidir   ve bu   çalışma   endometriozis   tedavisinin   VMB’yi   etkileyebileceği yönünde bulgu sunmaktadır. VMB’yi Değiştirmek Antibiyotikler Eğer    değiştirilmiş    bir    VMB’nin    fertilite    ve    yardımcı    üreme teknikleri   sonuçları   üzerinde   bir   etkisi   olabileceği   önermesini kabul      edersek      mümkün      olan      terapötik      seçeneklerin araştırılması    gereklidir.    IVF/ICSI    ile    embriyo    transferinden önce     profilaktik     oral     antibiyotiklerin     uygulanmasıyla     üst genital       sistemdeki       mikrobiyal       kolonizasyon       düzeyini düşürerek      gebelik      oranları      üzerinde      etkisi      olabileceği düşünülebilir   (Kroon   ve   ark.,   2012).   Ancak   günümüze   kadar

Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?

Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Fertilite uzmanları vajinal mikrobiyom hakkında neler bilmeliler?
çelişkili     araştırma     sonuçları     raporlanmıştır.     Tek     bir randomize   kontrollü   deneme,   doksisiklin   ile   antibiyotik tedavisinden        sonra        azaltılmış        genital        sistem kolonizasyonunun   klinik   gebelik   oranlarında   artışa   veya H2O2    üreten    Lactobacilli    veya    tehlikeli    bakterilerde azalma   ile   ilişkili   olmadığını   göstermiştir   (Moore   ve   ark., 2000).       Bunun       aksine       diğer       gruplar       profilaktik seftriakson     ve     metronidazol     antibiyotiklerinin     IVF- embriyo    transferi    için    oosit    toplanmasından        48    saat önce    uygulanmasının    önemli    miktarda    implantasyon (P<   0,01)   ve   klinik   gebelik   oranlarında   (P=   0,01)   artışlarla bağlantılı   olduğunu   göstermişlerdir.   Böyle   bir   çalışmada kadınlara   antibiyotik   verilmeden   önce   deneme   transferi uygulanmış   ve   hem   deneme   hem   de   gerçek   embriyo transferi        sırasında        kateter        ucunda        bakteriyel kolonizasyonun   bulunmasına   göre   üç   gruba   ayrılmıştır: 1.   Grup:   Her   iki   prosedürde   de   bakteri   kültürü   negatiftir; 2.     Grup:     Deneme     transferi     sırasında     pozitif     olup antibiyotik      uygulanmasından      sonra      negatif      sonuç vermiştir;     3.     Grup:     Hem     deneme     hem     de     gerçek embriyo     transferinde     bakteriler     için     pozitif     sonuç vermiştir   (Egbase   ve   ark.,   1999).   Bu   çalışmalarda   kültür bazlı    bakteri    tanılama    yöntemlerinin    kullanıldığı    not edilmelidir. Histerosalpingografi,     salin     infüzyon     sonografisi     ve histeroskopi,     ve     oosit     toplanması     gibi     transvajinal prosedürler           olan           transservikal           prosedürler endometriyum,     fallop     tüpleri     veya     periton     kaviteyi       endoserviks           yada           üst           vajinadan           gelen mikroorganizmalarla   bulaşını   sağlayabilir.   Şu   ana   kadar IVF      tedavisi      sırasında      ve      sonrasında      antibiyotik kullanılması      bu      prosedürlerde      risk      azaltılmasıyla ilişkilendirilmiştir.   Ancak   kendimize   sormamız   gereken birkaç    soru    olabilir:    Bu    antibiyotik    tedavilerinin    VMB üzerindeki    etkisi    nedir?    IVF    sonuçları    üzerinde    etkisi olabilir       mi?       Bildiğimiz       kadarıyla,       mikrobiyomun değiştirilmesi        ve        IVF        sırasında        antibiyotiklerin kullanılmasına ilişkin hiçbir yayın yapılmamıştır. Jakobsson    ve    Forsum    (2008)    IVF    tedavisinden    önce protokollerinin   parçası   olarak   kadınları   1.   gün   200   mg, sonraki   8   gün   100   mg   doksisiklin   ve   1   hafta   boyunca günde   3   kere   metronidazol   ile   tedavi   etmişlerdir.   Ancak 16   hasta   IVF   tedavisine   1-2   ay   sonra   başlamışlardır;   bu nedenle    bu    antibiyotiklerin    hastaların    mikrobiyomları üzerindeki      etkisi      ölçülememiştir.      Bir      antibiyotiğin kullanımını   düşünmenin   bir   diğer   amacı   da   operasyon sonrası       bulaşıcı       komplikasyonları       azaltmak       ve antibiyotik    dirençli    organizmaların    gelişmesini    en    aza
indirmek olabilir. Jakobsson   ve   Forsum   (2008)   çalışmasında   hastaların   erkek partnerlerine      de      eş      zamanlı      olarak      aynı      profilaktik        antibiyotik    verilmiştir.    Semende    mikroorganizmaların    yanı sıra   erkek   üreme   proteinleri   ve   enflamasyon   belirteçleri   gibi bileşenler     bulunabilir.     Böylece     semen     erkek     ve     kadın arasında   mikroorganizmaların   taşınması   için   bir   ortam   görevi yapar   (Hou   ve   ark.,   2013).   Bazı   IVF   kliniklerinde   erkeklerde sperm   örneği   toplamadan   önce   antibiyotikler   ile   tedavi   edilir, erkekler   ve   eşleri   için   önemine   rağmen   erkek   genital   sistem mikrobiyatası   kadın   genital   mikrobiyotasına   göre   çok   daha   az çalışılmıştır.     Klinisyenlerin     antibiyotik     profilaksisinin     ne zaman     gerektiğini     ve     uygun     olduğunu     belirleyebilmeleri önemlidir (Pereira ve ark. 2016). Probiyotikler Daha    öncede    bahsedildiği    gibi    sağlıklı    bir    VMB’nin    birçok kadında   en   önemli   özelliği   Lactobacillus   türlerinin   göreceli çokluğudur   (Ravel   ve   ark.,   2011;   Sirota   ve   ark.,   2014;   Verhelst ve      ark.,      2005).      Probiyotik      desteklerinin      insan      sağlığı üzerindeki     olumlu     etkileri     artan     miktarda     klinisyenler tarafından      kabul      edilmekte      olup      üreme      sisteminde mikroorganizmaların     çokluğu     ve     etkileri     nedeniyle     bu etkilerin   üreme   sağlığı   bağlamında   yararlanma   potansiyelleri olduğu    düşünülmelidir.    Bağırsaklarda    yaşayan    bakterilerin büyük   oranda   olması   nedeniyle   araştırmalar   oral   probiyotik tedavilerin      gastrointestinal      sağlık      üzerindeki      etkisinin belirlenmesine     yoğunlaşmıştır.     1992     yılında     Hilton     ve arkadaşları   tekrarlayan   kandida   vulvovaginitis’in   günde   250 gram    Lactobacillus    acidophilus    içeren    yoğurt    ile    altı    ay boyunca       oral       yolla       alınmasının       tedavi       etkinliğini incelemişlerdir.   Yoğurt   ile   tedavi   edilen   kadınlarda   ortalama vajinal    tekrarlama    0,8    iken;    kontrol    kolunda    bu    oran    2,5 olmuştur    (P=    0,001)    (Hilton    ve    ark.,    1992).    Bundan    sonra çeşitli   bakteri   türleri   araştırılmıştır.   Lactobacillus   rhamnosus Lcr   35’   in   (Coudeyras   ve   ark.,   2008a,   2008b)   in-vitro   olarak artan    glikojen    metabolizması    ve    laktik    asit    üretimi    yoluyla Gardnerella   vaginalis   ve   Candida   albicans’ların   çoğalmasını engellediği gösterilmiştir. Son    yıllarda    probiyotik    takviyelerin    sağlık    üzerine    etkileri birçok    araştırma    konusu    olmuş    ve    probiyotiklerin    üreme sağlığı   sonuçları   üzerine   doğrudan   yararlı   etkisi   için   bulgu olmamasına      rağmen      oral      yolla      alınan      Lactobacillus rhamnosus    ve    Lactobacillus    fermentum    takviyesinin    daha önce   vajinal   disbiyozis   (özellikle   Lactobacillus   türlerinde   artış) bulunan   kadınların   %82’sinde   sağlıklı   vajinal   florayı   restore ettiği    gösterilmiştir    (Reid    ve    ark.,    2001).    Macklaim    ve    ark. (2015)’nın    16S    rRNA    gen    sekanslama    kullanarak    yaptığı

Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?

Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Fertilite uzmanları vajinal mikrobiyom hakkında neler bilmeliler?
çalışmada   BV’nin   ardışık   olarak   antimikrobiyal   tedavi   ve Lactobacillus    reuteri    ve    Lactobacillus    rhamnosus    ile probiyotik      takviyesi      doğal      Lactobacillus      iners      ve Lactobacillus   crispatus   sayısını   arttırmıştır.   Bu   gözlem özel    bakteri    suşlarının    vajinal    mikrobiyotanın    gebelik öncesi   ve   gebelik   sırası   dönemlerinde   hazırlanması   için kullanımı    olasılığını    ortaya    çıkarmaktadır.    Ancak    daha ileri      çalışmalarla      bu      tedavilerin      kadın      sağlığını iyileştirmek      için      optimum      kombinasyon,      dozlama rejimleri       ve       hastaya       verilme       yollarının       açığa kavuşturulması    gereklidir    (Cribby    ve    ark.,    2008).    En önemlisi      Lactobacillus      içeren      probiyotiklerin      uzun süreler   boyunca   kullanılabilmesi   olup,   özellikle   yüksek enfeksiyon   tekrarlama   oranları   bulunması   bağlamında antibiyotiklere     alternatif     olarak     çekici     bir     özelliktir (Mastromarino ve ark., 2013). Geleceğe Bakış Bir    kadının    hayatı    boyunca    hormonal    ve    yaşam    stili değişikliklerine      bağlı      olarak      VMB’sinde      dramatik kaymalar    olur.    Bu    komünitelerin    karmaşıklığı    ve    bu değişiklikleri    etkileyen    çevresel    faktörler    henüz    tam olarak   tanımlanmamış   olmakla   birlikte,   yeni   jenerasyon DNA      sekanslama      teknolojilerinin      kullanılması      bu alandaki    bilgiyi    daha    ileriye    taşıyacaktır.    Sağlıklı    bir vajinal   mikrobiyota   üriner   sistem   enfeksiyonları   ve   BV gibi   ürogenital   durumların   önüne   geçilmesine   yardımcı olabilir;   bu   nedenle   VMB’nin   daha   iyi   anlaşılmasına   yol açan   çalışmalar   bu   durumlar   için   iyileştirilmiş   tedavi   ve tanımlamaların      keşfedilmesine      yardımcı      olacaktır. Vajinal   mikrobiyotanın   kompozisyonunun   hamilelik   ve yenidoğan    sonuçları    üzerinde    dikkat    çekici    bir    etkisi vardır.   Moreno   ve   arkadaşlarının   yakın   zamandaki   bir çalışmasında                 endometriyal                 mikrobiyota kompozisyonunun    IVF    uygulanan    kadınların    hamilelik sonuçlarını      etkileyip      etkilemediğini      araştırmışlardır. İlginç   bir   şekilde,   yazarlar   olumsuz   hamilelik   sonuçları ile      Lactobacillus      türleri      bakımından      zayıf      olan endometriyal   mikrobiyotalar   arasında   korelasyon   (ilişki) bulmuşlardır   (Moreno   ve   ark.,   2016).   Yazarların   vardığı sonuca   göre   Lactobacillus   baskın   olmayan   endometriyal mikrobiyotanın    olumsuz    etkisi    kötü    üreme    sonuçları, implantasyon başarısızlığı ve hamilelik kaybı nedenidir. VMB’yi   ve   hamilelik   sürecindeki   dinamiklerini   daha   iyi anlayarak     araştırmacıların     umudu     üreme     sağlığını iyileştirmek   ve   infertilite   riskini,   spontan   düşük   ve   erken doğumu      azaltmaktır.      Bir      annenin      VMB’si      doğum sırasında    bebeğinin    mikrobiyomunun    ilk    başlangıcının verilmesinde     evrimsel     olarak     hayati     önemdedir     ve yaşam      boyunca      mikrobiyom      kompozisyonunu      ve
sağlığını   etkileyebilir   (Neu   ve   Rushing,   2011).   Gerçekten   de bir    yeni    doğanın    mikrobiyota    kolonizasyonunu    belirleyen önemli   etkenlerden   biri   doğum   yöntemidir   (Dominguez-Bello ve     ark.,     2010).     Büyük     ölçekli     epidemiyolojik     çalışmalar sezaryen   yöntemi   ile   doğan   çocuklarda   daha   yüksek   kronik sağlık   sorunları   rapor   etmişken   doğum   kanalı   yoluyla   doğan bebeklerde      annenin      VMB’sine      benzeyen      mikrobiyotal komüniteler   gelişmiştir   (Huh   ve   ark.,   2012;   Sevelsted   ve   ark., 2015).   Bu   amaçla   Dominguez-Belle   ve   arkadaşlarının   yakın zamandaki     bir     pilot     çalışmasında     sezaryen     ile     doğan bebeklerin   mikrobiyotalarının   bebeğin   annenin   vajinal   sıvısı ile      doğrudan      inokülasyonu            yoluyla      kontrol      edilip edilemeyeceği   araştırılmıştır.   Araştırmacılar   yeni   doğan   deri, bağırsak   ve   oral   mikrobiyotalarının   özellikle   yaşamın   ilk   otuz gününde   VMB   türleri   bakımından   zenginleştirildiğini   bulmuş olup,   normal   doğumlara   benzer   şekilde,   sezaryen   doğumlu bebeklerin   mikrobiyotalarının   restore   edilmesinin   mümkün olduğunu   göstermiştir   (Dominguez-Bello   ve   ark.,   2016).   Uzun soluklu     çalışmalar     doğum     sırasındaki     bu     inokülasyon yönteminin   sonraki   yaşam   boyunca   kalıcı   olup   olmadığını   ve bu    bebeklerin    uzun    dönemdeki    sağlık    durumlarını    nasıl etkilediğini belirlemekte yardımcı olacaktır. NIH-destekli       araştırmalar       Maryland       Üniversitesi       tıp okulundaki     Ravel     Laboratuvar’ında     sürmekte     olup     biyo- davranış   ve   sosyal   faktörler,   doğuma   kadar   geçen   gebelik süreci    ile    VMB    arasındaki    bağlantıyı    belirleyecektir.    Tam olarak   bu   çalışmada   400   kadın   (ortalamadan   daha   yüksek erken   doğum   oranları   olan   bölgelerden   seçilmiş)   gebeliğin yirminci     haftasından     doğuma     kadar     izlenmektedir.     Bu çalışma   değiştirilebilir   sosyal   ve   biyo-davranışsal   faktörlerin VMB     üzerindeki     etkilerinin     açığa     çıkarılmasına     yardım edecektir             ( http://ravel-lab.org/vaginal-microbiome-and- preterm-birth/ ). İlginç     olan     2016     Aralık     tarihi     itibari     ile     clinicaltrials.gov adresinde    kayıtlı        28    adet    sürmekte    olan    klinik    deneme “gebelik”    ve    “mikrobiyom”    arama    terimlerini    içermektedir ( http://clinicaltrials.gov ). Embriyo     transferi     sırasındaki     mikrobiyal     kontaminasyon implantasyon     başarısını     etkileyebileceği     için     daha     fazla çalışma   yapılarak   endoservikal   mikroorganizmaların   ortadan kaldırılmasının       mümkün       olup       olmadığı       ve       bunun implantasyon         oranlarını         iyileştirip         iyileştirmeyeceği araştırılmalıdır.   Sistematik   bir   taramayla   çeşitli   popülasyon alt-grupları   arasında   tekrarlayan   VMB   paternleri   bulunmaya çalışılmıştır   ve   yalnızca   iki   çalışmada   incelenen   popülasyon IVF   tedavisi   gören   kadınlardan   oluşmaktadır.   Yüksek-verimli sekanslama     teknolojisinin     daha     kolay     erişilebilmesi     bu alanda    çalışmaların    artmasına    yardım    edecektir.    Bu    da

Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?

Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Fertilite uzmanları vajinal mikrobiyom hakkında neler bilmeliler?
VM’nin      normal      fizyolojisi,      disbiyotik      durumlarda patolojik   hastalık   gelişmesi   ve   VMB’nin   üreme   sonuçları üzerindeki   etkisinin   daha   iyi   anlaşılmasına   yol   açacaktır (Franasiak    ve    Scott,    2015a,    2015b).    Ek    olarak,    IVF- embriyo       transfer       protokollerinde       invaziv       pelvik prosedürlerde    enfeksiyonları    engellemek    için    önleyici antibiyotikler    sıklıkla    kullanılmasına    rağmen,    bunların IVF-embriyo        transferi        ortamında        implantasyon üzerindeki      etkileri      halen      belirlenmemiştir.      Yakın zamanda,    literatürde    yapılan    bir    tarama    sonucunda Pereira      ve      ark.      (2016)      oosit      alınmasından      önce antibiyotik        kullanılmasını        endometriozis,        pelvik enflamasyon   hastalığı,   rüptüre   apandisit   ya   da   birden çok    pelvik    ameliyat    geçmişi    olan    hastalar    için    tavsiye etmişlerdir (Pereira ve ark., 2016). Çok    sayıda    temel    araştırmanın    bu    alanda    yapılmış olmasına   ve   çok   ilginç   verilerin   yayınlanmasına   rağmen VMB’nin    yardımcı    üreme    teknolojileri    prosedürleri    ve klinik    uygulamadaki    rolünü    belirleyen    verilerde    hala eksiklik   vardır.   Genel   olarak   gittikçe   artan   sayıda   bulgu hem   embriyo-fetal      çevresel   faktörlerin   hem   de   annenin mikrobiyomunun    doğal    fertilitede    ve    yardımcı    üreme teknolojilerinin     sonuçları     üzerinde     önemli     bir     rol oynayabileceğini    göstermektedir.    Bu    alandaki    bilginin iyileştirilmesi   olumsuz   sonuçları   engellemek   ve   sağlıklı bir     mikrobiyomun     annede     ve     bebekte     gelişmesini desteklemek     için     bireyin     mikrobiyomunda     değişiklik yapılması           üzerine           gelecekteki           araştırmaları yönlendirecektir. Sonuçlar Kadınlar    arasında    vajinal    mikrobiyom    kompozisyonu çok   değişmektedir   ve   bir   kadın   bireyin   yaşamı   boyunca dalgalanma    kapasitesi    vardır.    Çeşitli    bakteri    türlerinin vajinadaki    yoğunluğu    bir    kadının    üreme    sağlığını    ve gebelik     sonuçlarını     büyük     miktarda     etkilemektedir. Vajinal   mikrobiyom   harici   faktörlerle   değiştirilerek   daha iyi   gebelik   sonuçları   elde   edilebilir;   ancak   her   bir   kadın için    optimal    üreme    sağlığı    sonucunu    verecek    bakteri türleri    dengesinin    açığa    çıkarılması    için    çok    miktarda araştırma yapılması gerekmektedir.

Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?

Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Fertilite uzmanları vajinal mikrobiyom hakkında neler bilmeliler?
Endometriozis    uterus    lümeni    dışındaki    uterus    epitelyal    ve    stromal    dokuların    varlığı    ile    karakterize    bir    jinekolojik hastalıktır.   Retrograd   menstrüasyon   süreci   boyunca   peritoneal   boşluğa   endometrial   fragmentlerin   geçişi   ile   teorize edilen   endometriosis,   sağlıklı   bireyler   ile   kıyasla   menstruel   olmayan   pelvik   ağrılar   (38.7%   vs.   14.3%),   disparoni   (29.5% vs.   13.4%)   ve   infertiliteyi   (11.6%   vs.   3.4%)   kapsayan   semptomlar   nedeniyle   hasta   yaşam   kalitesini   düşürmektedir.   Son on   yıldır   endometriozis   patogenezi   üzerine   yapılan   araştırmalar,   hastalık   gelişimi   ve   kalıcılığına   neden   olan   hormonal ve    hormonal    olmayan    mekanizmalar    hakkında    açıklayıcı    olsa    da,    endometriozis    tedavisinde    kullanılan    terapötik rejimler ve endometriozisin erken tanı yöntemleri hala belirsizdir. Laparoskopik   cerrahi   günümüzdeki   standart   ölçüt-   tanı   araçı   olmaya   devam   etmekle   birlikte;   reprodüktif   dönemdeki kadınların   diğer   terapötik   mekanizmalar   yoluyla   ağrı   semptomlarını   geçici   olarak   azaltabildikleri   taktirde   böyle   bir invaziv   cerrahiyi   tercih   etmeleri   pek   olası   değildir.   Endometriozisin   yükünü   azaltmak   ve   ağrı   semptomlarını   en   aza indirgemek   için   nonsteroidal   antiinflamatuar   ilaçlar,   GnRH   agonistleri,   progestinler   ve   oral   kontraseptif   preparatları ana   terapötik   seçenekleridir.   Östrojen   endometriozis   lezyon   gelişiminin   primer   uyarıcısı   olduğundan,   kullanımda   olan terapötiklerden   bir   çoğu   geçici   rahatlama   sağlayan   bir   hipoestrojenik   etki   oluşturmayı   hedefler.   Endometriozis   için günümüzdeki    ilaç    tedavilerinin    en    büyük    dezavantajlarından    biri    gebeliğe    engel    olmalarıdır.    Kadınlar,    pelvik    ağrı semptomlarını   azaltarak   yaşam   kalitesini   arttırmaya   ya   da   endometriosis   ilişkili   ağrıyı   en   aza   indirmek   için   gebelik olasılığından vazgeçme tercihini yapmak zorunda kalmaktadır. Endometriosis,    değişken    fenotipik    ve    semptomatik    olgular    gösteren    kompleks    bir    hastalıktır.    Östrojen    bağımlı olmasının   yanı   sıra,   patobiyolojisinde   immün   disfonksiyon   ve   inflamasyonun   rol   oynadığı   bilinmektedir.   Buna   ek olarak,    endometriozis    hastalarının    endometriyumunun    anormal    moleküler    ekspresyon    modelleri    sergilediğini, implante    ve    invaze    olarak    endometriotik    odağı    geliştirebileceğini    gösteren    genom    düzeyinde    değerlendirme çalışmaları   vasıtasıyla   endometriosis   riskiyle   ilişkili   genetik   varyasyonlar   aydınlatmaya   başlamıştır.   Endometriozisin patogenezinde   rol   oynayan   hatalı   metillenmiş   genleri   (örn;   TNFRSF1B,   IGSF21,   and   TP73)   tanımlayarak,   endometriozis epigenetik   haritası   çıkarmaya   başlanmıştır.   Endometriozisin   inflamasyonlu   bir   ortamda   geliştiği   artık   iyi   bilinmektedir. Araştırmacılar   endometriozisli   hastalarda   kan,   periton   sıvısı,   ötopik   endometriumda   ve   ektopik   lezyon   örneklerinde proinflamatuar   sitokin   düzeylerinde   artış   olduğunu   ve   lezyonların   laparoskopik   olarak   çıkarılmasıyla   önemli   ölçüde sitokin    düzeylerinin    azaladığını    göstermiştir.    Bununla    birlikte,    inflamasyonun    endometriotik    lezyon    oluşumunun patogenezine   katkısı   olup   olmadığı   veya   sürecin   bir   ürünü   olup   olmadığı   belirsizliğini   korumaktadır.   Endometriozisin supresyonu    için    hedeflenen    terapötik    yaklaşım    patogenezinin    östrojene    bağımlılığı    üzerine    odaklanır    ve    belki    de bilimsel ve klinik olarak kanıtlanmış tek başarılı tedavidir. Endometriozis   için   nonvazif   bir   biyomarker   arayışı   devam   etmektedir.   Dünya   Endometriozis   Araştırma   Vakfı,   2014 yılında   yayınlanan   bir   dizi   yönerge   ile,   hekim,   jinekolog   ve   araştırmacılara   2016   yılı   için   endometriozis   konusunda araştırma   önceliklerini   vurgulamıştır.      2016   yılında   ileri   bir   adım   olarak,   veri   toplama   ve   paylaşımını   optimize   etmek   ve noninvaziv   biyomarker   bulgularının   moleküler   ve   klinik   değerlendirmesini   iyileştirmek   için   Avrupa'da   beş   hastane   ve ayakta tedavi tesislerinde çevrimiçi çok merkezli dokümantasyon sistemi başlatılmıştır. Bu   derlemede,   endometriosis   için   potansiyel   biyomarkerlar   arasından   kan   ve   endometrial   biyopsi   örnekleri   düzeyinde mikroRNA   (miRNA)   ve   uzun   kodlama   alanı   içermeyen   (lnc)   RNA   ile   endometriyumun   epigenetik   belirteçleri   ve   diğer potansiyel biyomarkerlar değerlendirilmiştir.
Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST

Endometriosis de Biyomarkerlar : Fırsatlar ve Zorluklar

Çeviri: Dr. Göktan Kuşpınar Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
ZORLUKLAR Endometriozisin    ve    Endometriozise    Bağlı    Semptomların Heterojen Yapısı Endometriozisde   peritoneal   implantların   pelviste,   ovaryan endometriomaların     olduğu     ovaryum-peritoneumda     ve derin   infiltre   endometriosis   olarak   rekto-vajinal   kese   olmak üzere   genellikle   üç   alanda   gözlemlendiği   tanımlanır.   Ancak endometriozisin   pelvik   alanların   dışında   da   ortaya   çıktığı gösterilmiştir.    Bu    nedenle    endometriosis    endopelvik    ve ekstrapelvik       yerleşimli       olarak       kategorize       edilebilir. Endopelvik    yerleşimli    olanlar    vajen    posterior    duvarı    ve rektum   anterior   duvarındaki   derin   infiltre   endometriozis   ve ovaryum   yüzeyinde   kistik   gelişim   gösteren   ve   kist   duvarının endometrial   stroma   ve   gland   yapısı   ile   beraber   bulunduğu ovaryan       endometriomalardır.       Ekstrapelvik       yerleşimli endometriozis,      tipik      periton      ve      abdominal      duvarda yerleşim   gösteren,   peritonda   cerrahi   scar   dokusunu,   üriner ve     gastrointetinal     sistemi,     toraks     ve     nazal     mukozayı kapsamaktadır.   Diğer   ekstrapelvik   yerleşimli   endometriosis nadir     görülen     safra     veya     özellikle     gebelik     sırasında kadınların     %1'inde     görülen     mesane     endometriozisidir. Literatürde      22      karaciğer      endometriozis      olgusu      da bildirilmiştir.     Ek     olarak     endometriotik     odaklar     uterin ligamentlerde,     serviks,     labialar     ve     vajinada     da     tespit edilmiştir.       Endometriozisin       yalnızca       abdominopelvik boşlukta    değil,    aynı    zamanda    torasik    boşlukta    ve    hatta nazal         mukozada         bulunma         yeteneği,         retrograd menstrüasyon     dışındaki     mekanizmaların     endometriozis patogenezinde      rol      oynadığı      bir      örnektir.      Hastalık fenotipinin     bu     kadar     heterojenliği     de,     semptomatik kadınlarda       yanlış       negatif       laparoskopik       cerrahinin potansiyelini   arttırır   ve   bu   olgularda   ''   temiz   ''   bir   pelvik boşluk,      vücudun      diğer      bölgelerinde      endometriozisin yokluğunu göstermeyebilir ( Tablo 1 ). Endometriozisin   kesin   tanısına   laparoskopik   cerrahi   eşlik etmediği     sürece,     potansiyel     endometriozisli     hastalarda semptomlara      dayalı      tanısal      doğruluğun      zor      olduğu gösterilmiştir.   Bu   bağlamda,   endometriozisi   olan   hastalar genel    olarak    infertilite    ve    pelvik    ağrı,    infertiliteye    sahip ancak   pelvik   ağrı   olmayan   ve   infertilitesi   olmayan   ancak pelvik    ağrı    bulunan    gruplara    ayrılabilir.    Ayrıca,    hastaları semptomatik          endometriozise          ve          asemptomatik endometriozise     sahip     olarak     da     kategorize     edebiliriz. Endometriozisin     pelvik     kavitenin     ötesinde     bulunduğu olgular         ve         erkeklerde         bildirilen         vakalar         da unutulmamalıdır.     Fizyolojik     olarak     menopozdan     sonra vücutta   östrojen   üretimi   durmaz   ancak   sistemik   olmaktan lokal   hale   geçer.   Premenarş   adelosan   çağında   peritoneal endometriozise              ve       postmenopozal       pelvik       ağrı
semptomlarına   dayalı   endometriozis   şüphesi   nedeniyle opere     edilen     hastaların     %     5'     inde     endometriozise rastlanmıştır.   Punnonen   ve   arkadaşları   postmenopozal kadınlarda   ovarian   endometriozis   ve   daha   sık   rastlanan adenomyozis    formasyonunu    obezite    ve    yaştan    dolayı artmış           östrojenik           aktiviteye           bağlamışlardır. Androstenedionun   estrojene   dönüşümü   ilerleyen   yaş   ile beraber    artar.    Menopoz    sonrasında,    ekstra    ovaryan bölgelerden      genellikle      deri      fibroblastları      ve      yağ dokusundan,   östrojen   üretilmesi,   endometriozisin   veya endometriyotik    odakların    de    novo    oluşumunun    veya rekürrensinin   altında   yatan   mekanizma   olabilir.   Ekzojen hormon    terapisi    öyküsü    olmayan,    endometriozis    veya infertilite       öyküsü       olmayan       ve       obez       olmayan postmenopozal   kadınlarda   da   endometriozis   bulunması patogenezi anlamamızı zorlaştırmaktadır. Olgu       çalışmaları,       semptomların       hassas       bağırsak sendromu      gibi      diğer      pelvik      ağrı      patolojileri      ile benzerliğinden      dolayı      pelvik      ağrı      semptomlarının endometriosiz     için     diagnostik     parametre     olmadığını göstermiştir.    Ayrıca,    tüm    endometriozis    hastalarında pelvik   ağrı   mevcut   değildir.   Aslında,   tubal   ligasyon   gibi diğer    laparoskopik    cerrahiler    sırasında    endometriyotik odakların       tesadüfi       bulgusu       olan       asemptomatik endometriozis,                semptomatik                hastalardaki endometriyotik   odakların   varlığı   ile   pelvik   ağrı   insidansı arasındaki    ilişkiyi    anlamamızı    zorlaştırmaktadır.    Laux- Biehlmann       ve       arkadaşları,       periton       boşluğundaki mensturel   debrisin,   mast   hücrelerinin   ve   makrofajların aktivasyonu     yoluyla     duyusal     sinir     uçlarını     uyardığını böylelikle    pelvik    ağrı    semptomlarını    ortaya    çıkardığını göstermiştir. Manyetik    rezonans    görüntüleme    kullanan    fonksiyonel nöroanatomik    çalışmalar,    semptomatik    endometriozis hastalarında   merkezi   ağrı   algılama   alanlarındaki   artmış nöronal     bağlantılar     nedeniyle     aşırı     ağrı     duyarlılığı gösterilmiştir.   Bununla   birlikte,   As-Sanie   ve   arkadaşları anteriyor   insula   içerisindeki   artmış   glutamin   ve   glutamat konsantrasyonu   ve   anterior   insula'dan   medial   prefrontal kortekse   daha   fazla   nöronal   bağlanmanın   yalnızca   ağrı yoğunluğu    ile    değil,    aynı    zamanda    hastalarda    klinik anksiyete      ve      depresyon      ile      pozitif      korelasyonunu göstermiştir.      Bu      sonuçlar,      tesadüfi      endometriozis bulguları     olan,     tipik     semptomların     gözlemlenmediği hastaların   belki   de   ağrıya   karşı   daha   yüksek   toleransa sahip           olduğunu           düşündürmektedir.           Ayrıca endometriozisli    hastalarda    ağrı    oluşturma    ve    algılama yolağı henüz çok iyi bilinmemektedir.
Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği    0312 436 3434     http://www.tsrm.org.tr
TSRM BLAST
Endometriosis de Biyomarkerlar : Fırsatlar ve Zorluklar
Komorbiditeler Sadece   hastalık   özelliklerinin   heterojenliği   nedeniyle   değil aynı    zamanda    endometriozis    hastalarının    sahip    olduğu komorbiditeler      nedeniyle      de      yüksek      spesifisite      ve sensivitesi       olan       girişimsel       olmayan       biomarkerların tanımlanması   zordur.   Hastalarda   endometriozis   dışındaki durumların     gelişimine     neden     olan     faktörler,     kan     ve peritoneal   sıvıdaki   periferik   belirteçlerin   konsantrasyonunu azaltabilir.    Örneğin;    Sinaii    ve    arkadaşları    endometriozisli hastalarda     yüksek     otoimmün     insidansı     ve     endokrin bozuklukların     yanı     sıra     kronik     yorgunluk     sendromunu raporlamıştır.    Alerji    de    adelosan    ve    genç    endometriozis hastalarında   yaygındır.   Ayrıca,   endometriozis   prevelansının migren    hastalarında    daha    yüksek    olduğu    bildirilmiştir. Endometriozis   hastaları,   özellikle   daha   erken   yaşta   teşhis edilenler,    ovaryum    kanseri    için    artmış    risk    taşımaktadır. Gastrointestinal   ilişkili   karın   ağrısı,   şişkinlik   ve   konstipasyon endometriozisli    hastalarda    da