Dr Yunus AYDIN
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, Üreme Sağlığı Merkezi

 

 

İnfertilitede Histeroskopinin Yeri

Ofis histeroskopi basit ve güvenli bir minimal invazif tetkik-tedavi yöntemi olup birçok üreme sağlığı merkezinde uygulanmaktadır. Sıklıkla daha basit olan ultrasonografi, histerosalfingografi gibi görüntüleme yöntemlerinde şüphelenilen intrakaviter patolojilerin (submukozal myom, endometrial polip, uterin septum gibi) doğrulanması ve gerektiğinde tedavisi için uygulanmaktadır. Ayrıca, son dönemdeki veriler histeroskopinin IVF siklusları öncesinde de yerinin olabileceği yönündedir.

Submukozal myom (SM)

FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) evrelemesine göre submukozal myomlar 3 gruba ayrılırlar; i) tip O: tamamen endometrial kavite içersindedir, ii) tip 1: ≥50% endometrial kavite içersindedir, iii) tip 2: ˂50% endometrial kavite içersindedir (Munro et al., 2011). Myomlar genel olarak subfertilite ile ilişkilidir;  endometrial kavitenin düzensizleşmesi (Casini et al., 2006), internal tubal ostiumun bozulması (Oliveira et al., 2004), endometrial reseptivite ve implantasyonun azalması (Rackow ve Taylor, 2010), myometrial kontraktilitenin artması ( Yoshin  et al., 2010) temel nedenlerdir.

SM’ların klinik olarak infertilite ilişkisindeki en önemli verilerden birisi Pritts ve ark. tarafından yapılan meta-analizdir (2009). SM-infertilite ilişkisinin değerlendirildiği bu meta-analizde SM varlığının klinik gebelik ve implantasyon oranını azaltırken spontan abort oranını arttırdığı saptanmıştır. SM’larda histeroskopik cerrahinin etkinliği açısından cerrahi uygulanmayan SM’lu hastalar ile karşılaştırıldığında ise cerrahi uygulanan grupta sadece klinik gebelik oranlarında anlamlı artış tesbit edilmiş olup implantasyon oranı ve spontan abort oranında değişiklik saptanmamıştır. Diğer taraftan, cerrahi uygulanan grup hiç myomu olmayan normal vakalar ile karşılaştırıldığında ise klinik gebelik, implantasyon oranı ve spontan abort açısından fark saptanmamıştır (Pritts et al. 2009).

Bu güne dek SM cerrahisinin fertilite üzerine etkisini prospektif kontrollü olarak inceleyen tek bir çalışma vardır. Casini ve ark.’nın yaptığı bu prospektif kontrollü çalışmada 12 aylık takip sonucu histeroskopik myomektomi uygulan hastalarda myomektomi yapılmayan gruba göre klinik gebelik oranları [13/30(43%) vs. 6/22(27%); p<0.05] daha yüksek saptanmıştır (2006). Ancak 2012 yılında yapılan Cochrane meta-analizinde ise sadece bu çalışmanın verilerinin değerlendirilmesine rağmen sonuçlar klinik gebelik açısından cerrahi lehine olsa da anlamlı saptanmamıştır ( OR: 2.04; 95% CI: 0.62 – 6.66) (Bosteels et al., 2013 ). Bu konudaki bir diğer önemli çalışmada ise SM’u olan 215 hasta randomize prospektif olarak 12 ay takip edilmiştir. Histeroskopik myomektomi uygulanan grupta kontrol grubuna göre (63% vs. 28%) daha fazla klinik gebelik elde edilmiştir [RR;2.1 (95% CI, 1.5–2.9)]. Ancak bu çalışma dergi editörü tarafından yayından çekilmiştir (Shokeir et al., 2010).

Genel olarak bakacak olursak; SM’lar fertiliteyi azaltmaktadır. Histeroskopik cerrahi ile çıkartılmalarıda fertilite üzerine pozitif etki sağlayabiliriler.

Endometrial polip

Endometrial poliplerin infertiliteyi negatif yönde etkilediği düşünülmektedir, bu düşüncede poliplerin infertile populasyonda sık saptanmasından dolayıdır (Moravek et al., 2011). Poliplerin infertilite ile ilişkisindeki olası mekanizmalar ise; endometrial kanama, endometrial artmış enflamasyon, sperm transportunda bozulma, fertilizasyon ve implantasyonda olabilecek bozulmalardır (Oehninger et al., 1995; Richlin et al., 2002). Histeroskopik polipektominin fertilite üzerine etkisini prospektif randomize olarak inceleyen tek çalışma ise IUI sikluslarındadır. Perez ve ark.’nın yaptığı bu çalışmada; ortalama 24 aylık infertil, ultrason ile tanı konulmuş endometrial polibi olan 215 hasta randomize edilmiştir. Çalışma grubunda ofis histeroskopi ile polipektomi yapılmış, kontrol grubunda ise sadece polip biyopsi yapılmıştır. Her iki gruptada işlem sonrası 4 siklus stimulasyon+IUI planlanmıştır. Cerrahi ve kontrol grubundaki gebelik oranları 63% ve 28% olarak saptanmış olup  (RR: 2.3; 95% CI: 1.6–3.2), NNT 3 (95% CI: 2– 5) olarak bulunmuştur. Bu çalışmadaki ilginç olan bir nokta ise çalışma grubundaki gebeliklerin 65%’inin stimulasyon+IUI öncesi spontan olarak gerçekleşmesidir. Ayrıca, Perez ve ark.’nın çalışması sonucu polip büyüklüğünün sonuçlar üzerinde etkisinin olmadığı saptanmıştır (Perez et al., 2005).

Özetle, endometrial polipler fertilite üzerine negative etki yapabilir. Polipektomi hem spontan hemde stimulasyon+IUI sikluslarında gebelik şansını arttırabilir.

Uterin septum

Uterin septum, özellikle yetersiz kavite ve kanlanması azalmış bir bölgedeki implantasyon güçlüğü nedeniyle subfertiliteye sebep olmaktadır. Gebelik oluşsa bile 90%’a varan gebelik kayıpları bildirilmektedir (Kormanyos et al., 2006). Prospektif olmayan çalışmalardan yapılan derleme sonucunda histeroskopik metroplasti yapılan septum olgularında canlı doğum oranı 82% iken  cerrahi uygulanmayanlarda 6% olarak bildirilmiştir (Grimbizis et al., 2001). Mollo ve ark.’nın yaptığı prospektif kontrollü bir çalışmada 44 septumu olan infertil çift 132 açıklanamayan infertilitesi olan hasta ile karşılaştırılmıştır. Histeroskopik metroplasti sonrası her iki grupta 1 yıl spontan takip edilmişlerdir ve klinik gebelik oranları (38.6% vs. 20.4%) ile canlı doğum oranları (34.1% vs. 18.9%) olup, metroplasti grubunda anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır (2009). Bir diğer prospektif çalışmada ise 2 yıllık infertilitesi olan 88 kadında histeroskopik metroplasti sonrası 12. ayda spontan gebelik oranı 47.7% olarak bildirilmiştir. İlginç olarak cerrahi sonrası gebelik oranı, küçük septum olanlara göre büyük septum olanlarda (>1/2 kavite, >2-3 cm) daha yüksek saptanmıştır (%42.8 vs. %66.7) (Shoekeir et al., 2011). Reziduel septumun etkisinin incelendiği bir çalışmada ise <1 cm reziduel septumu olan hastalarda cerrahinin gebelik oranlarını arttırmadığı saptanmıştır (Kormanyos et al., 2006).

Dolayısıyla; septum fertiliteyi direkt olarak azaltmakla birlikte histeroskopik septum cerrahisi klinik sonuçlar üzerine pozitif etkili gibi görünmektedir. Özellikle büyük septumu olan hastalarda cerrahinin etkisi daha belirgin iken <1 cm altındaki septumlarda cerrahi müdahalenin etkisi tartışmalıdır.

IVF sikluslarında histeroskopinin rolü

IVF sikluslarında histeroskopinin kullanımının teorik olarak 3 potansiyel yararı olabilir; i) histerosalfingografisi ve/veya ultrasonografisi normal bile olsa, olabilecek endometrial patolojiler (polip, myom, adezyon) tesbit edilebilir, ii) IVF siklusundan bir önceki siklus serviks histeroskop ile geçileceği için zor embryo transferi vakaları tesbit edilebilir ve takip eden siklustaki embryo transfer işlemi daha kolay yapılabilir, iii) endometriumda immünolojik uyarı ile implantasyon oranları artabilir (Cholkeri and Sasaki, 2015).

≥2 başarısız IVF siklus öyküsü bulunan hastalar üzerinde yapılan iki prospektif çalışmanın sonuçları bu konu açısından önemlidir. Demirol ve Gürgan (2004) tarafından daha önceki HSG tetkikleri normal olan hastalar başarısız sikluslar sonrası histeroskopi (n=210) ve kontrol grubuna (n=211) ayrılmışlardır. Group IIa (n = 154) hastalarda histeroskopi normal olarak saptanmış olup Group IIb (n = 56) hastalarda endometrial polip ve adezyon en sık olmak üzere farklı endometrial patolojiler saptanmış ve operatif histeroskopik yöntem ile tedavi edilmişlerdir. Takip eden IVF siklusu sonucu gebelik oranları intrauterine patoloji saptanıp operatif histeroskopi uygulananlarda ve herhangibi patoloji saptanmayanlarda kontrol grubuna göre daha yüksek saptanmıştır (Group I vs. Group IIa: 21.6% vs. 32.5%, P = 0.044; Group I vs. Group IIb: 21.6% vs 30.4%, P = 0.044). Hemen hemen aynı özelliklere sahip hasta grubu ile Raju ve ark.’nın yaptıkları bir başka çalışmada da tedavi edilebilir intrauterine patoloji saptansın ya da saptanmasın, histeroskopi yapılanlarda klinik gebelik oranları daha yüksek saptanmıştır (Group I vs. Group IIa: (26.2 vs. 44.44%, P < 0.05; Group I vs. Group IIb: 26.2 vs. 39.55%, P < 0.05) (2006). Normal histeroskopi bulgularına sahip hasta verilerinin değerlendirildiği bir metaanalizdede ofis histeroskopi uygulanan hastalarda takip eden IVF sikluslarında klinik gebelik oranları yüksek saptanmıştır (RR: 1.63; 95% CI 1.35-1.98) (El-Touky, 2008).

Başarısız IVF siklusları sonrasında yapılan histeroskopinin muhtemel pozitif etkisi, tüm IVF sikluslarında yani ilk IVF sikluslarından itibaren siklus öncesi histeroskopinin uygulanabilirliğini tartışmaya sokmuştur. Pundir ve ark.’nın yaptıkları bir derlemede 3179 hastada ilk IVF siklusu öncesi uygulanan histeroskopinin klinik gebelik ve canlı doğum üzerine etkileri incelenmiştir. Siklus öncesi uygulanan histeroskopi ile klinik gebelik oranları (RR, 1.44, 95% CI 1.08–1.92,P= 0.01) ve canlı doğum oranları (RR 1.30, 95% CI 1.00–1.67,P= 0.05) daha yüksek saptanmıştır (2014). Bu derlemedeki diğer bir ilginç nokta ise histeroskopide patoloji saptanıp tedavi edilenler ile normal histeroskopi saptananlar arasında sonuçlar açısından fark saptanmamasıdır; yani başarısız IVF siklus öyküsü olan hastalardaki gibi sadece histeroskopi uygulanmasının bile pozitif yönde etkisinin olabileceğidir. Ayrıca klinik gebelik açısından incelendiğinde histeroskopinin sağlayabileceği pozitif yöndeki etkinin başarısız IVF öyküsü olan hastalarda daha fazla olabileceği ve bu grupta nnt=7 iken ilk IVF siklusu öncesi histeroskopi uygulanan hastalar için nnt=11 saptanmıştır.

Sonuç olarak IVF öncesi histeroskopi uygulaması; başarısız IVF siklus öyküsü olanlarda daha etkin gibi görünmekte iken tüm IVF siklusları öncesi uygulama ile daha iyi gebelik sonuçları elde edilebilir. Sonuçlardaki pozitif yöndeki etki sadece intrauterine patoloji saptananlarda değil normal histeroskopi bulguları olanlarda da mevcut gibi görünmektedir.

Özet

Submukozal myomların histeroskopik olarak çıkartılmaları gebelik oranlarını arttırmakta gibi görünsede yeterli prospektik kontrollü çalışma yoktur. Ancak zayıf öneri de olsa submukozal myomu olan hastalarda histeroskopik myomektomi önerilebilir.

Endometrial polipler fertilite üzerine negatif etki yapabilir. Polipektomi hem spontan hemde stimulasyon+IUI sikluslarında gebelik şansını arttırabilir.

Uterin septum fertiliteyi direkt olarak azaltmakla birlikte histeroskopik septum cerrahisi klinik sonuçlar üzerine pozitif etkili gibi görünmektedir. Özellikle büyük septumu olan hastalarda cerrahinin etkisi daha belirgin iken <1 cm altındaki septumlarda cerrahi müdahalenin etkisi tartışmalıdır.

IVF öncesi histeroskopi uygulaması; başarısız IVF siklus öyküsü olanlarda daha etkin gibi görünmekte iken tüm IVF siklusları öncesi uygulama ile daha iyi gebelik sonuçları elde edilebilir. Sonuçlardaki pozitif yöndeki etki sadece intrauterine patoloji saptananlarda değil normal histeroskopi bulguları olanlardada mevcut gibi görünmektedir.

Referanslar

1. Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BWJ, D’Hooghe TM. Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1):CD009461.
2. Casini ML, Rossi F, Agostini R, et al. Effects of the position of fibroids on fertility. Gynecol Endocrinol. 2006;22:106–109.
3. Cholkeri-Singh A, Sasaki K.J. Hysteroscopy for Infertile Women: A Review. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2015;22:353–362.
4. Demirol A, Gurgan T. Effect of treatment of intrauterine pathologies with office hysteroscopy in patients with recurrent IVF failure. Reprod Biomed Online. 2004;8:590–594.
5. El-Touky T. Outpatient hysteroscopy and subsequent IVF cycle outcome: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2008;16:712–719.
6. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update. 2001;7:161–174.
7. Kormanyos Z, Molnar BG, Pal A. Removal of a residual portion of a uterine septum in women of advanced reproductive age: obstetric outcome. Hum Reprod. 2006;21:1047–1051.
8. Mollo A, De Franciscis P, Colacuci N, et al. Hysteroscopic resection of the septum improves the pregnancy rate of women with unexplained infertility: a prospective controlled trial. Fertil Steril. 2009;91: 2628–2631.
9. Moravek MB, Will M, Clark N, et al. Prevalence of Endometrial Polyp in Reproductive-Age Infertile Women. Fertil Steril. 2011;95:24–25
10. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. The FIGO Classification System (‘‘PALM-COEIN’’) for causes of abnormal uterine bleeding in non-gravid women in the reproductive years, including guidelines for clinical investigation. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113:3–13 (N/A)
11. Oehninger S, Coddington CC, Hodgen GD, et al. Factors affecting fertilization: endometrial placental protein 14 reduces the capacity of human spermatozoa to bind to the human zona pellucida. Fertil Steril. 1995;63:377–383.
12. Oliveira FG, Abdelmassih VG, Diamond MP, et al. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril. 2004;81:582–587.
13. Perez-Medina T, Bajo-Arenas J, Salazar F, et al. Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination: a prospective, randomized study. Hum Reprod. 2005;20:163–165.
14. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril. 2009;91:1215–1223
15. Pundir J, Pundir V, Omanwa K, et al. Hysteroscopy prior to the first IVF cycle: a systematic review and mate-analysis. Reprod Biomed Online. 2014;28:151–161.
16. Rackow BW, Taylor HS. Submucosal uterine leiomyomas have a global effect on molecular determinants of endometrial receptivity. Fertil Steril. 2010;93:2027–2034
17. Raju G, Kumari G, Krishna K, et al. Assessment of uterine cavity by hysteroscopy in an assisted reproduction programme and its influence on pregnancy outcome. Arch Gynecol Obstet. 2006;274:160–164.
18. Richlin SS, Ramachandran S, Shanti A, et al. Glycodelin levels in uterine flushings and in plasma of patients with leiomyomas and polyps: implications for implantation. Hum Reprod. 2002;17:2742–2747.
19. Shokeir T, El-Shafei M, Yousef H, et al. Submucous myomas and their implications in the pregnancy rate of patients with otherwise unexplained primary infertility undergoing hysteroscopic myomectomy: a randomized matched control study. Fertil Steril. 2010;94:724–729.
20. Shokeir T, Abdelshaheed M, El-Shafie M, et al. Determinants of fertility and reproductive success after hysteroscopic septoplasty for women with unexplained primary infertility: a prospective analysis of 88 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;155:54–57.
21. Yoshin O, Hayashi T, Osuga Y, et al. Decreased pregnancy rate is linked to abnormal uterine peristalsis caused by intramural fibroids. Hum Reprod. 2010;25:2475–2479.