Dr Ayşe SEYHAN
Ayse Seyhan 2001 yılında İstanbul Universitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuştur.  degree from the Istanbul School of Medicine in 2001.  Kadın Hastlaıkları ve doğum ihtisasını takiben McGill Üniversitesi Reproduktif Endokrinoloji Bilim dalında 2010-2012 yılları arasında eğitimini tamamlamıştır. Amerikan Hastanesi Üreme Sağlığı Ünitesi’nde halen çalışmaktadır.

 

 

 

İnfertilite Değerlendirilmesinde Ultrasonografi

 

İnfertil çiftlerde, kadının değerlendirilmesinde transvaginal ultrason ile görüntüleme klinik pratiğimizin en önemli parçasıdır. Herhangi bir yardımla üreme tekniği kullanılmadan önce uterus ve adnekslerin ultrasonografi ile görüntülenmesi hem noninvaziv olması hem de hastaların yönetiminin belirlenmesinde esas oluşturmaktadır. Bu derlemede ultrason ile normal ve anormal bulguların nasıl değerlendirildiği ve klinik önemleri tartışılacaktr.

UTERUS’UN DEĞERLENDİRİLMESİ

IVF’te embryolar için daha iyi kültür ortamları, daha iyi kalite embryo seçimi, blastokist evresine kadar embryoyu kültüre etmek, PGS ile euploid embryo transferi gibi tüm yeniliklere rağmen implantasyon ve canlı doğum başarısında yıllar içinde beklenildiği kadar ivmelenmemiştir. En iyi prognozlu hastalarda dahi beklenen gebelik oranı %70’lere ulaşabilmektedir(1).

Embryonun uterin duvara tutunması ve önce epitele sonra annenin dolaşım sistemine penetre olarak plasentayı oluşturma süreci olan implantasyonun başarılı olabilmesi için morfolojik olarak normal ve reseptif endometrium şarttır.

Endometrium Değerlendirmesi

İmplantasyonun ön görülmesinde sıklıkla kullanılan incelemelerden birisi de endometrium değerlendirmesidir. Endometriumun kalınlığı, patterni, doppleri ve volüm ölçümleri endometrial reseptivite markerları olarak kullanılmaktadır. Klinik uygulamada en sık kullandığımız endometrial kalınlık ve patterni tartışacağız.

Ultrason ile endometrial kalınlık, midsagital planda endometrium myometrium  bileşkesi arasındaki ekojenik mesafe olarak ölçülür. Geç foliküler fazdaki endometrial kalınlık ile implantasyon arasında ilişki olabileceği düşünülmüş olmasına rağmen normal veya ince endometrium tanımı için özel cut-off değerler tanımlanmamıştır. İnce endometriumun gebelik üzerindeki olumsuz etkisi, ince endometrium dolayısıyla incelmiş fonksiyonel tabaka nedeniyle embryonun bazal tabakadaki spiral arterlerin yüksek oksijen konsatrasyonuna maruziyeti hipotezi ile açıklanmaya çalışılmıştır.

Gebelik için gerekli minimum endometrial kalınlığın 7 mm olduğunu gösteren 1996 yılından Friedler ve arkadaşlarının çalışmasından sonra bu ilişkinin gerekli olmadığını da gösteren birçok çalışma yayınlanmıştır(2). Anormal endometrium görülme sıklığı yaşa bağlıdır. Naturel sikluslarda genç hastalarda %5 olasılıkla görülürken >40 yaş hastalarda  %25  görülme sıklığına ulaşabilir. Minimum endometrial kalınlığın 6 mm hatta 4-5 mm olduğunda bile gebelik oluşabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur(3, 4).  Donor oosit sikluslarında 737 vakalık bir çalışmada ise endometriumu ≤ 6mm ve >6 mm olan hastaların gebelik oranları karşılatirildiğinda istatiksel bir fark bulunmamıştır(5). Gebelik elde edilen en ince endometrium ise 4.9mm olarak bildirilmiştir. Aynı çalışmada 9.1-10 mm arasındaki endometrial kalınlığı olan hastalarda ≤9mm olanlara kıyasla 1.67 kat ve >10mm endometriuma olanlara kıyaslada 2.5 kat daha iyi gebelik oranı tespit edilmiştir.

Diğer taraftan çok kalın endometriumda da gebelik olasılılığının olumsuz etkilenebileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur. Buradaki olası mekanizma ise embryo transferi sırasında çok kalın endometriumda mekanik travma olarak izah edilmeye çalışılmıştır. Kalın endometrium ölçülen hastalarda ince endometrium saptananlarda literatürde belirsizlik ve çelişkili bulgular mevcuttur. Endometrium kalınlığı >14 mm olan hastalarda implantasyon ve gebelik oranlarında fark bulunmazken 19-20 mm’de gebelik bildirilmiştir(6, 7).

Endometrial pattern ise foliküler fazda trilaminer veya isoekojen/hiperekojen olarak değerlendirilmektedir. Endometrial pattern ile gebelik arasındaki ilişki kalınlıktan daha önemli gözükmektedir. Çünkü endometrial pattern ovaryan steroidlere maruziyete bağlı olarak değişmektedir. Zhao ve arkadaşlarının 2000’e yakın hastada yaptıkları çalışmada endometrial kalınlıktan bağımsız trilaminer endometrium görüntüsünün daha iyi gebelik oranı verdiğini göstermişlerdir(7).

İnce endometriumun yönetimi için çeşitli tedaviler denenmiş olsa endometrium kalınlığını arttıran bilimsel olarak kanıtlanmış bir yöntem yoktur.

Sonuç olarak endometrium değerlendirilmesinde endometrial kalınlık ince olsa bile trilaminer pattern izlenmesi durumunda kliniğimizde hastaya ek bir uygulama yapmamaktayız.

Endometrial Polip

Endometrial polipler endometriumun benign proliferasyonudur.  Endometriozis, obezite gibi östrojen ile ilişkili durumlarda insidansı artar. Endometriumda fokal ekojenite artışı ile bazen sadece endometrial kalınlıkta homojen artışla kendi gösterebilmektedir. İnce saplı veya geniş tabanlı olabilir. Tanıda Salin infüzyon sonografinin ( SİS) yeri tartışılmazdır. Erken foliküler fazda ağrıyı azaltmak i,çin işlemden 30 dakika önce NSAID verilerek vajenin iyodinle temizliğini takiben servikal kanaldan kateter geçirilir. 20 ml steril serum fizyolojik (SF) içeren enjektör katetere bağlanır. Sagital ve transvers görüntülerle kavite taranır.  Ideal görüntüyü elde edebilmek için kaviteye hava verilmemesi gereklidir. Kaviteye hava verildiği durumda tüm kavite hiperekojen baloncuklarla dolacak ve görüntü net alınamayacaktır. Bu nedenle kateter SF ile yıkandıktan sonra kaviteye yerleştirlmeli ve enjektördeki hava çıkarılmalıdır. Kateter kavitede fakat uterus distansiyonu sağlanamıyorsa , stopperlı veya balonlu kateter kullanılabilir.

SİS  ile  polibin hangi duvardan kaynaklandıgı, lokalizasyonu ve kesin boyutları ortaya konabilmektedir. Transvaginal 3-boyutlu ultrasonla da polip görüntülenebilmektedir. Hatta 3D ultrasona SİS eklendiğinde intrakaviter oluşumların tam lokasyonu çok daha iyi görüntülenebilmektedir.

Endometrial polip bulunmasının fertilite üzerine olumsuz etkisi olduğu düşünülmektedir. Endometrial polip inflamasyon, endometriumda estrojen /progesteron reseptörleri regulasyonu, implantasyonda görevli genlerin moleküler ekspresyonundaki bozuklukluklara neden olarak endometrial reseptivite üzerine negatif etkisi olduğu gösterilmiştir.Klinik olarak gebelik ve endometrial polip arasındaki ilişkiyi değerlendiren bir adet randomize kontrollü çalışma vardır. Perez Medina ve arkadaşları intrauterin inseminasyon yapılacak  204 hastayı histeroskopik polipektomi yapılan ve yapılmayan olmak üzere iki gruba ayırmışlardır(8). Histeroskopik polipektomi yapılan grupta gebelik %63.4 iken kontrol grubunda %28.2 bulunmuştur (p<0.001).  Endometrial polip lokasyonu ve polip çıkarıldıktan sonra 6 ay içinde gebe kalma şansı arasında bir ilişki olduğu Yanaihara ve arkadaşlarının çalışmasında gösterilmiştir.  Lateral uterin duvardaki polip çıkarılmasını takiben 6 ay içinde spontan gebelik oranı %14.8 iken multiple polipektomi yapılanlarda %40.3 ve uterotubal bileşkedekilerde ise  %57.4 ve bulunmuştur(9).

Her ne kadar IVF hastalarında endometrial polip ile ilgili RCT bulunmasa da günlük uygulamamızda histeroskopik olarak polip çıkarılması basit ve güvenilir bir yöntem olduğundan polip tespit edilen infertil hastalarda polipektomi yapılmaktadır.

Intrauterin Adezyon

Endometriuma hasar verecek herhangi bir  travma sonrası bazal tabaka ve altındaki myometriumun hasarlanması ile inflamasyonun tetiklenmesi sonucu uterin kavite ve/veya servikal kanalın parsiyel veya total olarak fibrotik dokuyla obliterasyonu olarak tanımlanır. Klinik olarak hipomenore, amenore, infertilite, tekrarlayan gebelik kaybı ve anormal plasentasyon ile birliktedir. Transvajinal ultrasonografide endometrium içi hiperekojen odaklar görüntülenir. Daha ağır vaklarda endometrial ekonun kavite boyunca düzenli izlenmediği arada tamamen kaybolduğu veya görülemediği alanlar tespit edilebilir.

2D ultrasonografi ile sadece  sagital ve transverse kesitler görüntülenebilirken 3D ultrasonografide ayrıca uterin kavite anormalliklerinin değrlendirilmesinde çok önemli olan koronal kesit de  izlenebilmektedir. Üstteki 2D imajında endometrial çizgide düzensizlik ve net olarak endometiumun seçilememesi söz konusuyken aynı hastanın 3d ultaronunda koronal planda kavitenin sol yarısının adezyonlarla kapandığı izlenmektedir.

Intrauterin adezyonların tedavisi histeroskopi ile yapılmaktadır. Fakat histeroskopik adhezyolizisi takiben  %3-62.5 oranında rekurens izlenebilmektedir.Intrauterin adezyon önlenmesinin esas olduğu ve erken gebelik kaybı yönetiminde konservatif ve medikal yaklaşımı D&C’ye alternatif olabileceğini akla getirmek gerekir.

Myometriumdan kaynaklanan benign tumorlerdir.  33-40 yaş arası %8 hastada görülür. Belirgin sınırlı myometrium ile aynı ekojenitede solid kitlelerdir.Posteriorunda akustik gölgelenme izlenir, uterusu genel olarak büyütür ve dış kontürünü değiştirir.

Myomlar genel olarak submuköz, intramural ve subseröz olarak sınıflandırılır. FIGO sınıflamasına göe Tip 0 intramural uzanımı olmayan pedinküllü, tip 1 %50’den az intramural uzanımı olan ve tip 2 ise %50’den çok intramural uzanımı olan submuköz myomdur. İntramural myomlarda endometrium ve serozayla olan ilişkisine göre tip3,4 ve 5  olarak alt gruplara ayrılmaktadır Subserozal myomlar ise intramural komponentine göre tip 6 ve 7 olarak gruplandırılmıştır.   Subseröz myomların fertilite üzerine etkisi yoktur. Endometrial kaviteyi bozan tip 0,1 ve 2 myomların fertiliteyi olumsuz yönde etkilediği konusunda görüş birliği mevcuttur. Kaviteyi deplase etmeyen intramural myomların gebelik üzerine etkisi ve yönetimi konusunda ise görüş birliğine varılamamıştır. Intramural myomların kaviteye etkisi SİS ile çalışılabilinir..

Yukarıdaki 2D ultrason görüntüsünde kavite içinde myometrium ile aynı ekojenitede solid kitle izlenmektedir. Aynı hastanın 3D ultrasonunda çok belirgin olarak kaviteyi kaplayan submuköz myom izlenmektedir.

Adenomyozis

Ektopik endometrial glandlerin myometriuma invaze olması ile karakterizedir. Bazal tabakadan endometrial hücrelerin myometriuma migrasyonu sonucu oluşur. Kadın yaşı ilerledikçe insidansı artar. Ultrasonda endometrioma veya endometriozisi bilinen hastalarda myometrium adenozmyozis açısından 2 durumun birlikteliğinin sıklıkla olması nedeniyle dikkatlice incelenmelidir. Adenomyozisin ultrason bulguları;

• Myom yokluğunda büyümüş, globüler uterus
• Uterus içinde saçılmış küçük anekoik kistler
• Subendometrial linear çizgilenme
• Heterojen myometrium ekojenitesi
• Asimetrik uterin büyüme posterior ≠ anterior duvar eşit olmaması
• Endometrial –myometrial yüzeyin belirgin olmaması

Uterusun Konjenital Anomalileri

ESGE’nin yeni sınıflamasına göre bu derlemede infertilite ile ilişkili olan dismorfik uterus, septum anomalilerine değinilecektir. Öncelikle normal uterus indentasyonu maksimum uterin duvar kalınlığının %50 sini geçmeyen indentasyonla düz veya eğimli interostial çizgisi olan uterus olarak tanımlanır. İnfertil hastalarda dismorfik uterusun alt kategorisi olan U1b veya infantil uterus görmekteyiz. Infantil uterus hastalraında uterus korpus ve serviks oranı tersine dönmüştür. Korpus uterusun 1/3’ü, serviks ise 2/3’ünü oluşturur. 2d ultrasonla değerlendirildiğinde transvers kesitte interostial seviyede dar fundus izlenir ve serviksten fundusa doğru tarandığında kavitenin fundusa doğru beklenen genişlemesini yapmadığını görürürüz. 3D ultrasonla ise koronal kesitte tersine dönmüş korpus serviks oranı çok iyi izlenebilmektedir.

Septum ESGE tanımlanmasına göre dış kontürü normal olan uterusta internal indentasyonun maksimal myometrial kalınlığın > 50%’sinden fazlası olarak tanımlanmaktadır. Septum kaviteyi tamamen veya parsiyel olarak bölebilir.

Adnekslerin Değerlendirilmesi

İnfertil hastada adneksleri değerlendirirken overlerdeki antral folikül sayısı ve tubalarda hidrosalpenks görüntüsünün varlığı araştırılmalıdır. Aqntral folikül 2-10 mm arası hipoekoik over içi yapılardır. Hastanın yaşına göre antral folikül sayısı ve dolayısıyla over rezervi hakkında yorum yapılır.

Hidrosalpinks ise uterus komşuluğunda unilokuler, anekoik , vaskularizasyonu olmayan elonge tubuler yapı olarak izlenir. Embryonun appozisyonu önlediği, mekanik olarak kavitenin tubal sıvı ile yıkanması, αVβ3 integrin ve LIF ekspresyonunda  ve HOXA10 ekspresyonunda azalma gibi mekanizmalarla gebelik üzerine olumsuz etkileri açıklanmaya çalışılmıştır. İnfertilite tedavisi öncesi uterus ve salpenks arasındaki ilişki tubal ligasyon veya salpenjektomi yapılarak kesilmelidir (10).

1.            Yang Z, Liu J, Collins GS, Salem SA, Liu X, Lyle SS et al. Selection of single blastocysts for fresh transfer via standard morphology assessment alone and with array CGH for good prognosis IVF patients: results from a randomized pilot study. Mol Cytogenet 2012;5:24.

2.            Friedler S, Schenker JG, Herman A, Lewin A. The role of ultrasonography in the evaluation of endometrial receptivity following assisted reproductive treatments: a critical review. Hum Reprod Update 1996;2:323-35.

3.            Remohi J, Ardiles G, Garcia-Velasco JA, Gaitan P, Simon C, Pellicer A. Endometrial thickness and serum oestradiol concentrations as predictors of outcome in oocyte donation. Hum Reprod 1997;12:2271-6.

4.            Check JH, Cohen R. Live fetus following embryo transfer in a woman with diminished egg reserve whose maximal endometrial thickness was less than 4 mm. Clin Exp Obstet Gynecol 2011;38:330-2.

5.            Dain L, Bider D, Levron J, Zinchenko V, Westler S, Dirnfeld M. Thin endometrium in donor oocyte recipients: enigma or obstacle for implantation? Fertil Steril 2013;100:1289-95.

6.            Dietterich C, Check JH, Choe JK, Nazari A, Lurie D. Increased endometrial thickness on the day of human chorionic gonadotropin injection does not adversely affect pregnancy or implantation rates following in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 2002;77:781-6.

7.            Zhao J, Zhang Q, Li Y. The effect of endometrial thickness and pattern measured by ultrasonography on pregnancy outcomes during IVF-ET cycles. Reprod Biol Endocrinol 2012;10:100.

8.            Perez-Medina T, Bajo-Arenas J, Salazar F, Redondo T, Sanfrutos L, Alvarez P et al. Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination: a prospective, randomized study. Hum Reprod 2005;20:1632-5.

9.            Yanaihara A, Yorimitsu T, Motoyama H, Iwasaki S, Kawamura T. Location of endometrial polyp and pregnancy rate in infertility patients. Fertil Steril 2008;90:180-2.

10.          Johnson N, van Voorst S, Sowter MC, Strandell A, Mol BW. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD002125.