EYLÜL 2018
İçindekiler: Başkandan Editörden Geçmiş Etkinlikler Yakın Etkinlikler Derleme Makale Çevirileri Sosyal Dosya
Katkıda Bulunanlar: Prof. Dr. Ahmet Zeki Işık Prof. Dr. Gamze Sinem Çağlar Doç.  Dr. Bülent Yılmaz Doç.  Dr. Pınar Özcan Uzm. Dr. Funda Göde Uzm. Dr. Engin Türkgeldi Uzm. Dr. Sezin Oral Embriyolog  Nazlı Akın
Çok değerli TSRM dostları, Zaman su gibi akıp geçiyor.  Bir yaz mevsimini daha geride bırakıyoruz. Yaz   döneminin   en   önemli   olaylarından   birisi   de   ESHRE   kongresi    oldu.   Bu kongre ile ilgili editörümüzden bölümünde önemli saptamalar  bulacaksınız. Bu   sayımızda   yeni   farkına   vardığımız   ve   önemli   olduğunu   düşündüğümüz   bir sezaryen     komplikasyonu     istmosel      ile     ilgili     bir     derleme     ve     onun histeroskopik    tamiri     ile    ilgili    bir    çalışmamızı    göreceksiniz.        Bu    konunun giderek   öneminin   artacağını   düşünüyoruz.         Yine   değerli   Prof.   Dr.   Gürkan Bozdağ   ve   gönüllü   TSRM   bursiyerleri   bize      en   son   uluslararası   derneklerin işbirliği    ile    hazırlanan    PKOS    kılavuzunun    şemalarını     çevirdiler    hepsine teşekkür ediyoruz. Sosyal   bir   dosyamız   ve   yeni   bir   gurmemiz   var .   Keyifli   ve   lezzetli   bu   derlemeyi   zevkle   okuyacağınızı düşünüyorum.  Yine ilginizi çekecek çok güzel bir makale çevirimizde mevcut. Kongremizin    bilimsel    programı    bitti    ve    gerçekten    çok    dolu    ve    yüksek    çıtalı    bir    program    oldu. Onayları   alıp   kısa   sürede   bu   paneller,   uydu   sempozyumlar,   “pros   cons”   lar   ,   kurslarla   ve   sosyal etkinliklerle   dolu   kongrenin   detaylarını   en   kısa   sürede   sizlerle   paylaşacağız   siz   yerinizi   şimdiden ayırtın. Bu   vesile   ili   geçmiş   bayramınızı   ve   Cumhuriyetimizin   kuruluşunun   mihenk   taşı   30   Ağustos   Zafer Bayramını en içten dileklerimle kutlarım. Saygı ve sevgilerimle. Prof. Dr. Ahmet Zeki Işık TSRM Başkanı
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
ESHRE Toplantısının Ardından.. Bu    yıl    Barselona'da    1-4    Temmuz    tarihleri    arasında    gerçekleştirilen    34. ESHRE    toplantısında    katılım    rekoru    kırıldı.    130    ülkeden    toplam    12.179 kişinin    katılımıyla    gerçekleşen    yıllık    ESHRE    toplantısından    izlenimlerimizi BLAST'ın bu sayısında sizlerle paylaşmak istedik. Öncelikle    Uluslararası    ART    izleme    komitesi    adına    konuşan    Dr.    David Adamson  ,   ilk   tüp   bebeğin   dünyaya   geldiği   1978   yılından   bu   güne   dünyada ART   teknolojileri   yardımıyla   yaklaşık   8   milyon   bebeğin   doğduğunu   bildirdi. Bu   rapora   göre   küresel   olarak   yıllık   2   milyon   tedavi   siklusunun   uygulandığı ve   yine   IVF   İCSI   tedavilerinden   yılda      yaklaşık   olarak   yarım   milyon   bebeğin doğduğu anlatıldı. ESHRE'nin   Avrupa   IVF   izleme   konsorsiyumunun   raporuna   göre   2015   yılı   verileri   baz   alındığında gebelik   oranlarının   %36   olarak   gerçekleştiği   görülmekte.      Konsorsiyum   başkanı   Christian   de Geyter'e   göre   raporlarında   800.000   tedavi   siklusunun   değerlendirildiğini   ve   Avrupa'daki   tüm tedavilerin   %80'inin   bu   rakamın   içinde   olduğunu   bildirdi.   Buna   göre   Avrupa'da   en   çok   tedavi siklusu   İspanya'da   yapılırken   bu   ülkeyi   sırasıyla,   Rusya,   Almanya   ve   Fransa   izlemektedir.   Raporun diğer   sonuçlarına   göre   oosit   donasyon   gebelik   oranlarının   yükseldiği   ve   %50'lere   ulaştığı,   ikiz gebelik   oranlarının   azalmaya   devam   ettiği   ve   %14'e   gerilediği   ifade   edildi.   Bir   diğer   konu   ise   artık daha   çok   taraftar   bulan   tüm   embriyoların   dondurulması   konusundaki   bulgulardı.   2015   verilerine göre   tedavi   sikluslarının   %15'i   "freeze   all"   olarak   gerçekleşti   ve   bir   önceki   yıla   göre   %7   artış sağlandı. Kongrenin   öne   çıkan   sunumlarından   birisi   de   ICSI   yöntemi   ile   doğan   ve   artık   yetişkinliğe   doğru adım    atan    çocukların    semen    kalitelerinin    değerlendirildiği    çalışmanın    ilk    sonuçları    oldu.    Bu çocukların    babalarında    ciddi    erkek    faktör    infertilitesi    olduğundan    onların    semen    özellikleri oldukça    merak    edilmekteydi.    Brüksel'den    yapılan    çalışmada    ICSI    ile    doğan    54    genç    yetişkin erkek,   doğal   yoldan   doğan   57   erkek   ile   semen   parametreleri   yönünden   karşılaştırılmış.   Sonuçta, ICSI   ile   doğan   erkeklerde   diğer   gruba   göre   anlamlı   olarak   daha   düşük   sperm   konsantrasyonları     (17.7   milyon/ml   ve   37   milyon/ml)   ve   daha   düşük   total   motil   sperm   sayıları      (12.7   milyon   ve   38.6 milyon)   saptanmış.   Ayrıca   ICSI   erkeklerinde   WHO   referans   değeri   olan   15   milyon/ml'nin   altında sperm   konsantrasyonu   bulunma   olasılığı   3   kat,      total   sperm   sayısının   39   milyon   altında   bulunma olasılığının   ise   4   kat   arttığı   gösterilmiş.   Az   sayıda   hasta   ile   de   olsa   bu   çalışma   ICSI   çocuklarının semen   değerlerinin   hem   nicelik   hem   de   nitelik   olarak   daha   düşük   değerlere   sahip   olduklarını göstermektedir.    Ancak    günümüzde    ICSI    işlemlerinin    erkek    faktör    infertilitesi    dışında    da    çok yaygın      kullanıldığı      göz      önüne      alındığında      bu      sonuçların      tüm      ICSI      popülasyonuna genellenemeyeceğini de bilmek gerekmektedir. Kongrede   dikkat   çeken   bir   diğer   konu   ise   bizim   de   bu   sayımızda      özetini   Türkçe'ye   çevirerek sizlere    sunduğumuz    yeni        Uluslararası    Kanıta    Dayalı    PKOS    Değerlendirme    ve    Yönetim Kılavuzu  "   oldu.   ESHRE   ve   ASRM   dışında   diğer   uluslararası   profesyonel   dernekler   ve   uluslararası tüketici     koruma     gruplarının     ortaklaşa     katılımıyla     hazırlanan     bu     kılavuzun     biz     sağlık profesyonellerine PKOS hastalarının tedavilerinde yardımcı olacağına kuşku yoktur. ESHRE   kılavuzları   ile   ilgili   bir   anket   çalışması   da   dikkat   çekiciydi.   Bu   çalışmaya   göre   ESHRE   üyeleri kılavuzlara    çok    ilgi    gösterip    okusalar    bile    ancak    üçte    biri    bunları    günlük    klinik    pratiğinde kullanmaktalar.        Bu    durum    bir    yandan    güncel    kılavuzların    klinisyenler    tarafından    hemen kabullenmediğini   gösterirken,   diğer   taraftan   da   her   hastaya   aynı   tedavi   şemasının   uymayacağı ve tedavilerin hastaya göre bireyselleştirmenin de önemini vurgulamaktadır.
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
IVF'de   yeni   ufuklar   ile   ilgili   oturumda   ise   önümüzdeki   yıllarda   hepimizin   hayatını   A'dan   Z'ye değiştirecek    olan    öğrenen    makinalar    ve    yapay    zeka    uygulamalarının    ART    teknolojilerinde kullanımıyla   ilgili   araştırmalara   yer   verildi.      Bilindiği   üzere   yapay   zeka   ile   ilgili   zaten   dünyada oldukça   ciddi   ve   heyecan   verici   gelişmeler   yaşanmakta.   IVF'in   laboratuvar   bölümü   için   özellikle oosit   ve   embriyolarda   otomatize   olarak   vitrifikasyon   -   yeniden   ısıtma   yapabilen   yeni   cihazlar, insan   blastokist   morfolojisi   değerlendirmesini   geliştirmek   için   time-lapse   ile   birlikte   yapay   zeka kullanımı,    girişimsel    olmayan    bir    yolla    embriyo    sekretomunu    inceleyen        ve    embriyo    kalitesi hakkında    anında    bilgi    verebilen    öğrenebilen    makinalar    tarafından    oluşturulmuş    algoritmalar özellikle   ilgi   çekici   başlıklar   olarak   karşımıza   çıktı.   Klinik   tarafta   ise   yine   ovaryan   stimülasyona cevabı   ve   kümülatif   canlı   gebelik   oranlarını   öngörmede   önceki   yıllarda   geliştirilen   modellemelere ek    olarak    yapay    zeka    kullanımı    ile    oluşturulan    algoritmaların    da    hastalara    prognoz    ve danışmanlık açısından çok faydalı olacağı konusunda çalışmalar vardı. ESHRE    toplantısı    ile    ilgi    çeken    bir    diğer    konu    da    farelerde    indüklenmiş    pluripotent    kök hücrelerinden   gamet   ve   over   dokusu   oluşturup,   sonra   buradan   geliştirilen   oositlerle   ve   canlı doğumlar   elde   edilmesi   ile   ilgili   çalışmalardı.   Dr.      Katsuhiyo   Kayashi   klinik   çalışmalarından   verdiği örneklerle    özetle    çok    basamaklı    yolaklar    ile    germ    hücrelerini    oluşturduklarını,    bunun    için embriyonik   kök   hücreler   ve   indüklenmiş   pluripotent   kök   hücreler   kullandıklarını   anlattı.   Sonuç olarak   yetişkin   somatik   hücrelerinden   gamet   elde   edilebilmesinin   yolu   açılmış   oluyor.   Henüz emekleme   aşamasında   olan   bu   yöntemler   ileride   sperm   ve   oosit   sorunu   olan   hastalar   için   yeni tedavi olanakları sunacaktır diye düşünmekteyim. BLAST'ın   bu   sayısında   bir   farklılık   yapıp   sizlere   tıbbi   olmayan   bir   makale   de   sunuyoruz.   Sevgili meslektaşımız   Doç.   Dr.   Bülent   Yılmaz   bilimsel   makalelerde   gösterdiği   mahareti   bu   sayımızda   da Türkiye'nin    her    yöresinden    meşhur    pide    restoranları    üzerine    deneyimlerini    yazdığı makalede de gösteriyor. Hepinize keyifli okumalar dilerim. Yaz   mevsiminin   son   günlerini   yaşarken   sizlere   sağlıklı   ve   mutlu   bir   bayram   dileğiyle   yeni   bir BLAST'da görüşmek üzere hepinize sevgi ve saygılar sunarım. Prof. Dr. Erbil Doğan TSRM Genel Sekreteri
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
Geçen Webinarları İzleyebilirsiniz: 20 Haziran:   Genişletilmiş Pan Etnik Taşıyıcılık Taramaları, Tüm Çiftlere Önermenin Vakti  Geldi mi? 18 Temmuz:  Tekrarlayan Gebelik Kaybına Güncel Yaklaşım
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
TSRM 2018 Kongresi Konfirme Yabancı Konuşmacılar
İstmosel ve İstmoselin Histeroskopik Tedavisi
Hazırlayanlar:  Prof Dr Ahmet Zeki Işık ve Dr. Funda Göde
     İstmosel                   geçirilmiş sezaryen    cerrahisine    bağlı olarak   uterus   skar   yerinde girinti   (indentasyon)   olarak tanımlanmaktadır.           Niş, sezaryen        skar        defekti, divertikül,     kese     veya     cep gibi   alternatif   terimler   de   kullanılmaktadır.   Standart   bir boyut    ölçümü    olmamakla    birlikte    genel    olarak    kabul gören   en   az   2   mmlik   bir   indentasyon   istmosel   olarak kabul      edilmektedir 1 .      ( Şekil-1 )            Görülme      sıklığına bakıldığında   random   popülasyonlarda   sezaryen   sonrası %24-69    oranında    (transvajinal    ultrasonografi    ile    tanı) görüldüğü   bildirilmektedir 2 .   Daha   çok   istmusta   uterus ön   duvarda   servikal   kanalın   üst   1/3   ünde   daha   nadir olarak   da   servikal   kanalın   alt   2/3   ünde   görülmektedir 1 . Üçgen,   daire   damlacık,   dikdörtgen   gibi   çeşitli   şekillerde olabilir.     Tarihçesine     baktığımızda     ilk     olarak     Morris tarafından      1995’te      sezaryen      ile      doğum      yapmış kadınların     histerektomi     spesimenleri     incelendiğinde tanımlandığını        görüyoruz 3 .        Patolojik        incelemede endometriumda       konjesyon,       lenfositik       infiltrasyon, kapiller       dilatasyon,       dev       hücre       reaksiyonu       ve adenomyotik alanlar dikkati çekmiştir. İstmosel   neden   olur   ve   patogenezi   nedir?   Bu   konuyla ilgili    öne    sürülen    teori    şu    şekildedir;    sezeryan    skar yerinde    meydana    gelen    kesede    mekanik    olarak    dışa akımda     bir     problem     olmakta     ve     bu     bölgede     kan birikmektedir.    Biriken    kan    o    bölgedeki    yetersiz    uterin kontraksiyonlar    nedeniyle    atılamamakta,    enflamasyon ve    patolojik    bulgulara    neden    olmaktadır.    Ayrıca    bu bölgede    enflamasyon    sonucunda    frajil    kan    damarları oluşmakta     ve     kanama     olmaktadır.     Bütün     bunların sonucunda        da        hastalarda        semptomlar        ortaya çıkmaktadır.        En        sıklıkla        görülen        semptomlar postmenstrüel     kanama     ve     lekelenme     (%30),     kronik suprapubik     ağrı,     dismenore,     disparoni     ve     sekonder infertilitedir 4 .       Bu       olgularda       sekonder       infertilite gelişmesinde   hem   servikal   hem   endometrial   faktörlerin rol   oynadığı   düşünülmektedir.   Servikste   kan   birikimi   ve
endoservisit    servikal    mukus    kalitesinde    değişikliklere    ve sperm     geçişinde     blokaja     neden     oluyor     olabilir.     Kanın uterusa     geri     kaçışı     ise     endometrite     ve     implantasyon defektine    neden    oluyor    olabilir.        Bu    iki    faktör    kombine olarak   sekonder   infertilite   ile   sonuçlanıyor   olabilir.   Sezaryen sonrası   niş   gelişimine   neden   olan   faktörler   incelendiğinde hem    hastaya    bağlı    faktörler    hem    de    cerrahi    teknikle    ilgili faktörler       suçlanmaktadır.       Cerrahi       faktörler       uterus insizyonunun   çok   aşağıda   olması,   uterusun   tek   kat   dikilerek kapatılması,     cerrahi     hemostaza     dikkat     edilmemesi     ve adezyon    oluşumudur.    Retrovert    ve    retrofleks    uterusta    da uterus   skarı   ile   abdominal   duvar   arasındaki   zıt   kuvvetlerin yara   iyileşmesini   etkileyerek   niş   oluşumuna   neden   olduğu düşünülmektedir.   Hastaya   bağlı   faktörlerde   yara   iyileşmesini ve      anjiogenezi      etkileyebilecek      faktörlerdir 5 .      Geçirilmiş sezaryen   sayısının   artışı   da   riski   arttırmaktadır   (1   sezeryanda %14,   2   sezeryanda   %23   iken   3   sezeryanda   bu   oran   %45’e çıkmaktadır).      Cerrahi      tekniklerden      mesanenin      dekole edilmesi   veya   peritonun   kapatılması   ile   ilgili   veri   yoktur.   Tanı genellikle    transvajinal    ultrasonografi    veya    salin    infüzyon sonografi ile rahatlıkla konulabilmektedir. Histerosalpingografi,      MRI      ve      histeroskopi      de      diğer yöntemlerdir.      Transvaginal      ultrasonografi      veya      salin infüzyon   sonografi   ofis   ortamnda   rahatlıkla   uygulanabilen pratik     yöntemlerdir     ve     güvenilir     ölçüm     sağlarlar.     Tanı koyabilmek    için    en    uygun    zaman    hastayı    menstruasyon sonrası         ovulasyon         öncesi         dönemde         görmektir (menstruasyonun       7-12.       Günleri       arasında).       Sezaryen insizyonunun   olduğu   yerde   üçgen   şeklinde   anekoik   alanın görülmesi   ile   tanı   konulabilir   ( Şekil-   2 ).   İstmoselin   prevalansı transvajinal   ultrasonografi   ve   Salin   İnfüzyon   Sonografi   (SİS)     ile   benzerdir   (TVUSG   ile   %24-69;   SİS   ile   %56-78).   SİS   ile   gizli istmoselin   tanısı   daha   kesin   konulabilmektedir.   Transvajinal ultrasonografi      ile      histeroskopi      de      %100      korelasyon göstermektedir 6 . İstmosel   tedavisine   bakıldığında   öncelikle   hangi   hastaların tedavi     edilmesi     gerektiğine     karar     vermek     gerekir.     Tüm hastalar    semptomatik    değildir    ve    hastaların    pek    çoğunda istmosel    insidental    olarak    saptanmaktadır.    Tedavi    sadece
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
İstmosel ve İstmoselin Histeroskopik Tedavisi
semptomları   düzeltmek   amaçlı   yapılmalı   asemptomatik hastalar   tedavi   edilmemelidir.   Tedavi   seçenekleri   olarak medikal      tedavi,      histeroskopik      tedavi,      laparaskopik tedavi,    kombine    olarak    histeroskopi    ve    laparaskopik tedavi     veya     vajinal     onarım     uygulanabilir.     Medikal tedavide    amaç    menstrüel    kanama    süresi    ve    sıklığını azaltmaktır.   Bu   amaçla   oral   kontraseptifler,   progestinler, GnRH    agonistleri    ve    levonorgestrelli    intrauterin    araç kullanılabilir.     Daha     az     invaziv     yöntemler     olmaları nedeniyle     ilk     olarak     tercih     edilebilirler.     Fakat     bu endikasyondaki    etkinlikleri    ile    ilgili    yeterli    veri    mevcut değildir.    Cerrahi    tedavilere    baktığımızda    en    az    invaziv yöntem    histeroskopik    yöntemdir.    İlk    olarak    Gubbini tarafından    tanımlanmıştır.    Histeroskopik    istmoplastide basamaklar sırasıyla şu şekildedir. 1 . İstmoselin       üst       kenarının       kesici       loop       ile rezeksiyonu 2 . Alt kenarın kesici loop ile rezeksiyonu 3 . Kese         tabanının         elektrokoter         topuz         ile koterizasyonu ( Şekil-3  ve Şekil-4  A-B-C) 7 . Histeroskopik    istmoplastideki    temel    mantık    ve    amaç kese     kenarlarının     açılarak     kanın     akışını     engelleyen alanların   ortadan   kaldırılarak   drenajın   sağlanması,   frajil kan   damarlarının   koterize   edilerek   iltihaplı   kanlı   alanın destrüksiyonu     ve     koterize     edilen     alanın     sonrasında monostratifiye      kübik      sağlıklı      epitel      hücreleri      ile kaplanmasıdır 1 .    Sadece    distal    rezeksiyonu    ya    da    hem proksimal   hem   distal   rezeksiyonu   tercih   eden   merkezler vardır.    Sonuç    olarak    fibrotik    doku    rezeke    edilmekte, serviksten    kan    akımı    kolaylaşmakta,    endometrial    bez yapıları   ve   dilate   kan   damarları   koagüle   edilmekte   ve menstrüel         drenaj         sağlanarak         kan         birikimi engellenmektedir.   Histeroskopik   istmoplastide   cerrahın dikkat    etmesi    gereken    en    önemli    nokta    ise    mesane yaralanması      riskidir.      Bu      risk      nedeniyle      istmosel üzerindeki   rezidü   myometrial   kalınlığın   2,5mm   ile   4   mm arasında   olması   gerektiği   bildirilmektedir.   Ortak   görüş 3mm’nin     altında     histeroskopi     yapılmamasıdır.     Geniş istmosel     vakalarında     hastanın     sonraki     gebeliğinde uterin    rüptür    olma    ihtimali    11,8    kat    artmaktadır.    O nedenle   rezidü   myometrial   kalınlığı   3   mm   altında   geniş istmosel           vakalarında           laparaskopik           onarım önerilmektedir.   Bu   konudaki   en   geniş   seri   Donne   ve   ark. serisidir 8 .   Rezidü   myometrial   kalınlığı   3   mm   altında   38 semptomatik           kadına           laparaskopik           onarım uygulanmıştır.      Hastalara      preop      ve      postop      MRI
incelemesi    de    yapılmıştır.    Preop    ortalama    myometrium kalınlığının    1.43    mm    den    postop    9,62    mm’ye    çıktığı saptanmıştır.    Bu    olgulardan    18    infertil    kadının    %44’ü cerrahi    sonrası    gebe    kalmış    ve    sezeryan    ile    doğum yapmışlardır.   İnfertilite   tedavisinde   histeroskopik   onarım verilerine   bakıldığında   en   geniş   seri   Gubbini   ve   ekibine aittir.   Histeroskopik   istmoplasti   uyguladıkları   41   hastaya tedavi   sonrası   kontrol   H/S   ve   biyopsi   de   uygulamışlardır. 41     hastanın     tamamı     tedavi     sonrası     spontan     gebe kalmıştır.    37    hasta    (%90.2)    doğum    yapmış    4    hastada (%9,8) spontan abortus olmuştur. Hastaların    postmenstrual    kanama    ve    suprapubik    ağrı semptomları   düzelmiştir.   Biyopsi   sonucunda   da   histolojik bulgularda    düzelme    ile    tedavi    sonucu    doğrulanmıştır. Genel   olarak   istmosel   ile   infertilite   arasındaki   ilişki   tam net    olmasa    da    istmoplasti    sonrası    spontan    gebeliklerin oluşması     bu     ilişkiyi     desteklemektedir 9 .     Histeroskopik onarım   ve   sekonder   infertilite   ilişkisini   değerlendiren   bir derlemede   de   115   sekonder   infetilite   ve   istmosel   vakası değerlendirilmiştir.    Hastaların    çoğunun    cerrahi    onarım sonrasında   12-24   ayda   spontan   olarak   gebe   kaldıkları   ve termde C/S ile doğum yaptıkları saptanmıştır 1 . Yine     12     çalışmayı     dahil     eden     başka     bir     sistematik derlemede      8      çalışmada      (384      hasta)      histeroskopik istmoplasti,   1   çalışmada   (13   hasta)   laparaskopik   onarım,   2 çalışmada   (47   hasta)   laparaskopik   asiste   vajinal   onarım   ve 1   çalışmada   (11   hasta)   medikal   tedavi   (oral   kontraseptif) uygulanmıştır 2 .    Tedavi    sonrası    vajinal    kanamada    %    87 oranında   düzelme   saptanmıştır.   Yedi   çalışmada   fertilite   ve gebelik   sonuçları   bildirilmiş   ve   72   (%92)   tanesinde   gebelik (67    H/S,    4    L/S,    1    laparaskopik    asiste    vajinal    onarım) bildirilmiştir.   Bu   hastaların   58   tanesi   de   termde   C/S   ile doğum   yapmıştır.   Konuyla   ilgili   tek   randomize   kontrollü çalışma    mevcuttur.    Postmenstrüel    lekelenmesi    olan    ve rezidü    myometrial    kalınlığı    3    mm’den    fazla    olan    103 istmosel   vakası   dahil   edilmiştir 10 .   Hastalar   H/S   (52   hasta) ve    ekspektan    (51    hasta)    tedaviye    randomize    edilmiştir. Primer      sonuç      olarak      6      ay      sonra      postmenstrüel lekelenmede   düzelme   sekonder   sonuç   olarak   da   yaşam kalitesi ve seksüel fonksiyonda düzelmeye bakmışlardır. Çalışma       sonuçlarına       göre       menstrüasyon       sonrası lekelenme    ve    lekelenmeye    bağlı    rahatsızlıklar    belirgin oranda   azalmıştır.   Seksüel   fonksiyonlara   çok   net   bir   etki saptanmamıştır.      Semptomlara      yönelik      histeroskopik cerrahinin   etkisini   değerlendirmede   Raimondo   ve   ark.’nın prospektif    çalışmasında    da    120    semptomatik    hastaya histeroskopik        istmoplasti        uygulanmıştır        (Operatif
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
İstmosel ve İstmoselin Kisteroskopik Tedavisi
histeroskopi   ile   9   mm   rezektoskop   kullanılarak) 11 .   Cerrahi   teknik   olarak   sadece   distal   rezeksiyon   uygulanmış   proksimal rezeksiyon    ve    taban    koterizasyonu    uygulanmamıştır.    Ortalama    işlem    süresi    8    dk.    olarak    belirtilmiştir.    96    hastada semptomlarda   tamamen   iyileşme   (%80)   8   hastada   kısmi   iyileşme   (%7)   saptanmıştır.   Otörlerlerin   bu   konudaki   yorumu sadece   distal   duvarın   rezeksiyonu   ile   drenaj   sağlandığı   için   enflamasyonun   süratle   geçtiği   taban   koterizasyonuna   ihtiyaç olmadığı    şeklindedir.    Ayrıca    komplikasyon    riskinin    çok    azaldığı    ve    cerrahi    işlem    süresinin    çok    kısaldığını    da bildirmişlerdir.    Fakat    bu    çalışma    iki    tekniği    direk    karşılaştıran    bir    çalışma    değildir.    Rezidü    myometrial    kalınlığın histeroskopik   yaklaşım   için   önemli   olduğu   bildirilse   de   yakın   zamanlarda   yayınlanan   bir   çalışma   oldukça   dikkat   çekicidir. 18   hastayı   dahil   eden   bu   çalışmada   histeroskopik   cerrahi   öncesi   ve   sonrasında   MRI   görüntüleriyle   myometrial   kalınlık   ve istmosel   hacimine   bakılmıştır.   İlginç   olarak   histeroskopik   cerrahi   sonrası   rezidü   myometrial   kalınlığın   daha   fazla   olduğu saptanmıştır   (cerrahi   öncesi   ve   sonrası   median   değer   sırasıyla   2.1   mm   ve   4.2   mm   p=0,0001) 12 .   Histeroskopik   istmoplasti sonrası   aydınlatılmayı   bekleyen   pek   çok   soru   mevcuttur.   Bu   olgularda   sezaryen   sonrası   normal   doğum   sırasında   veya spontan   olarak   uterin   rüptür   riski   nasıl   etkilenmektedir?   Sezaryen   skar   gebeliği,   plasenta   yapışma   anomalileri   veya servikal    yetmezlik    insidansında    değişiklik    olup    olmadığı    bilinmemektedir.    Sonuç    olarak    eski    sezeryan    olgularında postmenstrüel   kanama,   ağrı   ve   sekonder   infertilite   durumunda   istmosel   akla   gelmelidir.   Histeroskopik   istmosel   onarımı jinekolojik   semptomları   düzeltmede   %95   etkin   hasta   dostu   bir   yaklaşım   olarak   görünmektedir.   Fakat   rezidü   myometrial kalınlığı   <3mm   olan   olgularda   laparaskopik   yaklaşım   önerilmektedir.   Histeroskopik   istmoplastinin   mevcut   sonuçlarına göre gebelik açısından komplikasyon riskini arttırmadığı düşünülse de uzun dönem sonuçlara ihtiyaç vardır. Referanslar 1 . Florio   P,   Filipeschi   M,   Moncini   I,   Marra   E,   Franchini   M,   Gubbini   G.   Hysteroscopic   treatment   of   the   cesarean-induced   isthmocele   in   restoring infertility. Curr Opin Obstet Gynecol 2012; 24(3):180-6. 2 . Van   der   voet   LF,   Vervoort   AJ,   Veersema   S,   Bijde   Vaate   AJ,   Brölmann   HAM,   Huirne   JAF.   Minimally   invasive   therapy   for   gynaecological   symptoms related to niche in the caesarean scar:a systematic review.  BJOG 2014; 121:145-156. 3 . Morris   H.   Surgical   pathology   of   the   lower   uterine   segment   caesarean   section   scar:   is   the   scar   a   source   of   clinical   symptoms?   In   J   Gynecol Pathol 1995 Jan; 14(1):16-20 4 . Osser   Ov,   Jakubkiene   L,   Valentin   L.   High   prevalance   of   defectis   in   Cesarean   section   scars   at   transvaginal   ultrasound   examination.   Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34:90-97. 5 . Vervoort   AJMW,   Vittenbogaard   LB,   Hehenkamp   WJK,   Brölmann   HAM,   Mol   BWJ,   Huirne   JAF.   Why   do   niches   develop   in   caesarean   uterine   scars? Hypotheses on the aetiology of niche development.Hum Reprod 2015; 30 (12): 2695-2702. 6 . Valenzona   M,   Lijoi   D,   Mistrangelo   E,   Costantini   S,   Ragni   N.   Vaginal   ultrasonographic   and   hysterosonographic   evaluation   of   the   low   transvers incision after cesarean section; correlation with gynecological symptoms. Gynecol Obstet Invest 2006; 61:216-222. 7 . Gubbini   G,   Casadio   P,   Marra   E.   Resectoscopic   correction   of   the   isthmocele   in   women   with   postmenstrual   abnormal   uterine   bleeding   and secondary infertility. J Minim Invasive Gynecol 2008; 15(2):172-5. 8 . Donnez   O.   Gynecologic   and   obstetric   outcomes   after   laparoscopic   repair   of   cesarean   scar   defect   in   a   series   of   38   women.   Fertil   Steril   2017; 107:289-296. 9 . Gubbini   G,   Centini   G,   Nascetti   D,   Marra   E,   Moncini   I,   Bruni   L,   Petraglia   F,   Florio   P.   Surgical   Hysteroscopic   treatment   of   cesarean-induced isthmocele in restoring fertility: prospective study. J Minim Invasive Gynecol 2011; 18: 234-237. 1 0 . Vervoort   AJMW,   Van   Der   Voet   LF,   Hehenkamp   WJK,   Thurkow   AL,   Kesteren   PJM   van,   Quartero   H,   Kuchenbecker   W,   Bongers   M,   Geomini   P,   De Vleeschhouwer   LHM,   Van   Hooff   MHA,   Vliet   HV,   Veersema   S,   Renes   WB,   Rengerink   KO,   Zwolsman   SE,   Brölmann   HAM,   Mol   BWJ,   Huirne   JAF. Hysteroscopic   resection   of   a   uterine   caesarean   scar   defect   (niche)   in   women   with   postmenstrual   spotting:   a   randomised   controlled   trial.   BJOG     2018: 125(3):326-334. 1 1 . Raiomondo   G,   Grifone   G,   Raimondo   D,   Seracchioli   R,   Scambia   G,   Masciullo   V.   Hysteroscopic   treatment   of   symptomatic   cesarean-induced isthmocele: a prospective study. J Minim Invasive Gynecol 2015; 22(2): 297-301. 1 2 . Tsuji   S,   Kimura   F,   Yamanaka   A,   Hanada   T,   Hirata   K,   Takebayashi   A,   Takashima   A,   Seko-Nitta   A,   Murakami   T.   Impact   of   hysteroscopik   surgery   for isthmocele associated with cesarean scar syndrome. J Obstet Gynecol Res 2018; 44(1):43-48.
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
İstmosel ve İstmoselin Kisteroskopik Tedavisi
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
İstmosel ve İstmoselin Histeroskopik Tedavisi
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
Uluslararası Kanıta Dayalı PKOS Değerlendirme ve Yönetim Kılavuzu
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
Uluslararası Kanıta Dayalı PKOS Değerlendirme ve Yönetim Kılavuzu
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
Çeviri: Doç. Dr. Pınar Özcan
Algoritma 1: Tarama, Tanısal Değerlendirme, Yaşam Aşaması 1. AŞAMA:Düzensiz sikluslar + klinik hiperandrogenizm  (diğer nedenleri dışla* =tanı 3. AŞAMA: Sadece düzensiz sikluslar ve hiperandrogenizm
2. AŞAMA:  Klinik hiperandrogenizm yoksa biyokimyasal hiperandrogenizm için test (diger nedenleri dışla)* = tanı Adolesanlarda ultrason endike değildir = PCOS riskini göz önünde bulundur ve daha sonra tekrar gözden geçir. Yetişkinlerde PCOM için ultrason istemi, pozitifse (diğer nedenleri dışla)* = tanı * TSH, Prolaktin seviyeleri, FSH gibi diger nedenlerin dışlanması gerekir ve eger klinik durum başka nedenlerin dışlanması Irregüler menstruel sikluslar Menarş sonrası ilk yıl normal-pubertal geciş Menarş sonrası, >1 ila < 3 yıl: < 21 veya > 45 gün Menarş sonrası > 3 yıldan perimenopoza kadar: < 21gün veya > 35 gün veya yılda 8 döngü Menarş sonrası > 1 yıl; > 90 gün süren herhangi bir döngü. 15 yaşına kadar primer amenore veya telarş sonrası > 3 yıl (meme gelişimi) Düzensiz sikluslar ile PKOS, kılavuzlara göre göz önüne alınmalı ve değerlendirilmelidir Ovulatuar disfonksiyon, düzenli sikluslar mevcutken de görülebilir. Anovülasyondan şüpheleniliyorsa, progesteron seviyesine bakılmalıdır Klinik hiperandrogenizm Klinik hiperandrojenizm için kapsamlı öykü ve fiziki muayene. Yetişkinde: akne, alopesi, hirsutizm. Adolesanda: şiddetli akne ve hirsutizm. Klinik hiperandrojenizmin, potansiyel olumsuz psikososyal etkisinin farkında olmak gerekir. Görünür klinik şiddet dikkate alınmadan, istenmeyen yüz ve vücut kıllanması ve/veya alopesi algısı önemlidir Modifiye edilmiş Ferriman Gallway skoru (mFG) gibi hirsutizmi de değerlendirirken standardize edilmiş görsel ölçekler tercih edilir. Sınır değer ≥ 4-6, etnik kökene bağlı olarak hirsutizmi gösterir. Kendi kendine tedavinin yaygın olduğu ve klinik değerlendirmeyi sınırlayabileceği kabul edilmektedir. Alopesinin derecesini ve dağılımını değerlendirmek için Ludwig görsel skoru tercih edilir Hirsutizm yaygınlığı etnik kökenlerde aynıdır. Hirsutizm ve şiddeti için mFG skoru etnik kökenlere göre değişir. Sadece terminal kıllar patolojik hirsutizm ile ilişkilidir (Tedavi edilmemiş, 5 mmden uzun, farklı şekillerde ve pigmentli) Biyokimyasal hiperandrogenizm önce hormonal tedavinin bırakılması ve bu süre zarfında hormonal olmayan kontrasepsiyon önerilir. Klinik hiperandrojenizm tanısı kesin değilse, en faydalı olan tanı biyokimyasal hiperandrojenizm tanısıdır. Seviye, laboratuvar referans aralıklarının çok üzerinde olduğunda diğer nedenler göz önünde bulundurulmalıdır. Semptomların başlangıç ve progresyon öyküsü, neoplazinin değerlendirilmesinde kritik öneme sahiptir; ancak bazı androjen salgılayan neoplazmalar, biyokimyasal hiperandrojenizmde hafif ila orta derecede artışlara neden olabilir. Ultrason ve Polikistik Over Morfolojisi (PcOM)
● ● ● ●
gerektigini gösterirse onlar da dışlanmalıdır  (örn: CAH, Cushings, adrenal tümörler etc)Tanı Kriterleri
Tanıda hesaplanmış serbest testosteron, serbest androjen indeksi veya hesaplanmış biyoyararlanımlı testosteron kullanılmalıdır PCOS tanısında androstenedion ve dihidroepiandrosteron sülfat (DHEAS) sınırlı rol oynamaktadır. En doğru değerlendirme için yüksek kaliteli analizler gerekmektedir. Direkt serbest testosteron testleri tercih edilmez. Androjen seviyelerinin yorumlanırken, testin yapıldığı laboratuvarın referans aralıklarına dikkat edilmelidir. Hormonal kontrasepsiyonda, biyokimyasal hiperandrojenizmin güvenilir değerlendirilmesi mümkün değildir. Test yapılmadan ≥ 3 ay
Değerlendirilmekte olan birey cinsel olarak aktifse ve eğer kabul ederse, PCOS tanısı için transvajinal ultrasonografi tercih edilir. 8 MHz içeren bir frekans bant genişliği ile endovaginal ultrason transdüserleri kullanılarak, PCOM için eşik ovardeki follikül sayısı>20 ve / veya yumurtalıkların her ikisi de >10 ml olmalıdır, ayrıca herhangi bir luteal kist veya dominant folikül bulunmadığından emin olunmalıdır. Daha eski bir teknoloji kullanılıyorsa PCOM için eşik değer; her bir yumurtalıkta ≥>10 ml hacmin olmasıdır. Düzensiz menstrual siklusu ve hiperandrojenizmi olan hastalarda PCOS tanısı için over ultrasonu gerekli değildir. Fakat ultrason; PCOS fenotipini tamamen tanımlayacaktır. Transabdominal ultrasonda folikül sayısının güvenilir bir şekilde değerlendirmenin zorluğu göz önüne alındığında öncelikle over hacminin  ≥ 10ml'lik eşik değerden büyük olduğu rapor edilmelidir
Ultrasonografi; jinekolojik yaşı < 8 olanlarda (Menarştan < 8 yıl sonra) multifoliküler yumurtalıkların görülme sıklığından dolayı PCOS tanısı için kullanılmamalıdır.
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
Uluslararası Kanıta Dayalı PKOS Değerlendirme ve Yönetim Kılavuzu
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
Etnik varyasyonlar PCOS’ta etnik çeşitlilikler: Kafkasyalılarda nispeten hafif fenotipler. Orta Doğu, İspanyol ve Akdeniz kadınlarında daha şiddetli hirsutizm.
● ●
Kafkasyalılar, özellikle Kuzey Amerika ve Avustralya'da daha yüksek BMI. Güney Doğu Asyalılar ve Yerli Avustralyalılarda santral yağlanma, insülin direnci, diyabet, metabolik riskler ve akantoz nigrikans artışı. Doğu Asyalılarda daha düşük BMI ve hafif hirsutizm. Afrikalılarda daha yüksek BMI ve metabolik özellikler. Anti-müllerian hormon (AMH) Serum AMH seviyeleri, PCOM'un saptanması veya PCOS tanısı için alternatif olarak kullanılmamalıdır. Kardiyovasküler hastalık riski ve kilo yönetimi Tüm PCOS'lara, kilo değişimi ve aşırı kilo için, bireyle istişarede ve kabul edilebilir yerlerde düzenli olarak izleme yapılmalıdır. İzleme her bir ziyarette veya en az 6-12 ayda bir olabilir, sağlık uzmanı ile birey arasındaki frekans planlanır ve kararlaştırılır. Ağırlık, boy ve ideal bel çevresi ölçülmeli ve VKİ hesaplanır BMI kategorileri ve bel çevresi, etnik ve adolesan değerlerine dikkat çeken Dünya Sağlık Örgütü rehberlerine uymalıdır. Bel çevresinin izlenmesi de dahil olmak üzere Asya ve yüksek riskli etnik grupların göz önünde bulundurulması. Tüm PKOS'lu hastalar, bireysel kardiyovasküler risk faktörleri ve global CVD riski açısından değerlendirilmelidir. Tarama, obezite, sigara içimi, dislipidemi, hipertansiyon, bozulmuş glukoz toleransı ve fiziksel aktivite eksikliği gibi KVH risk faktörlerini ortaya çıkarırsa, PCOS'lu kadınlar artmış KVH riski düşünülmelidir. Yaşları   ne   olursa   olsun,   PKOS'lu   fazla   kilolu   ve   obez   kadınlarda   açlık   lipit   profili   (total   kolesterol,   düşük   yoğunluklu   lipoprotein   kolesterol, yüksek   yoğunluklu   lipoprotein   kolesterol   ve   tanıda   trigliserit   düzeyi)   bulunmalıdır.   Daha   sonra,   ölçüm   sonuçlara   ve   global   CVD   riskine   göre yönlendirilmelidir. . PKOS'lu tüm kadınların her yıl kan basıncı ölçülmelidir. Devam eden yüksek kaliteli çalışmalara rağmen PCOS'lu kadınlarda KVH riski belirsizdir; Bununla birlikte, KVH risk faktörlerinin yaygınlığı artırılmakta, farkındalık yaratılmakta ve taranmanın dikkate alınması gerekmektedir. Gestasyonel diyabet, bozulmuş glukoz toleransı ve tip 2 diyabet Yaşına bakılmaksızın gestasyonel diyabet, bozulmuş glukoz toleransı ve tip 2 diyabet (Asya'da 5 kat, Amerika'da 4 kat ve Avrupa'da 3 kat), obeziteden bağımsız, ancak daha da riskli olan PKOS'da artmıştır. Glisemik durum, diğer diyabet risk faktörlerinin varlığına dayanarak, PKOS'lularda başlangıçta ve daha sonra, her üç yılda bir değerlendirilmelidir. PKOS'lu yüksek riskli kadınlarda (BMI> 25kg / m2 veya Asyalılar> 23kg / m2'de, anormal glukoz toleransı veya aile öyküsü, hipertansiyon veya yüksek riskli etiyoloji öyküsü) bir oral glukoz tolerans testi (OGTT) önerilir. Aksi halde açlık glukozu veya HbA1c yapılmalıdır. Hamileliği planlarken veya hamilelikte eşlik eden hiperglisemi ve komorbidite göz önüne alındığında, fertilite tedavisi planlarken, PKOS ile birlikte  OGTT önerilmelidir. Prekonsepsiyonel yapılmadığı takdirde, 20. Gebelik haftasından önce OGTT önerilmeli ve PKOS'lu tüm kadınlara 24-28. gebelik haftalarında test yapılmalıdır Obstrüktif uyku apnesi (OUA) Tarama sadece PCOS'ta OUA'nın horlama, uykudan zinde uyanamama, gün içinde uyuklama ve yorgunluğun duygudurum bozukluklarına katkıda bulunması gibi semptomları tespit etmesi ve hafifletmesi için düşünülmelidir. PCOS ve genel popülasyonlarda OSA tedavisinin metabolik yararları için yetersiz kanıt ile birlikte kardiyometabolik riskin iyileştirilmesi amacıyla tarama yapılmamalıdır Basit bir tarama anketi, tercihen Berlin anketi, uygulanabilir ve pozitifse, sevk edilebilir Pozitif tarama OUA olasılığını artırır, ancak semptom şiddetini ölçmez ve tek başına tedavi gerekliliğini göstermez. PKOS'lu  kadınlarda OUA semptomları ve pozitif tarama varsa, ileri değerlendirme amaçlı uzman merkeze yönlendirilmelidir. Endometriyal kanser Sağlık uzmanları ve PKOS'lu kadınlar, menopozdan önce ortaya çıkan, iki ila altı kat daha fazla endometriyum kanseri riskinin farkında olmalıdır; Ancak mutlak risk nispeten düşük kalır. Sağlık profesyonelleri; özellikle  persiste kalınlaşmış endometriyum, ve / veya uzamış amenore, anormal vajinal kanama veya aşırı   kilo   da   dahil   olmak   üzere   risk   faktörlerine   sahip   olan   PCOS'ta   endometrial   kanserin   transvajinal   ultrason   ve   endometriyal biyopsi ile araştırılması için düşük bir eşiğe sahip olmalıdır. PCOS'ta endometrial kalınlığın rutin ultrason taraması önerilmez. Endometriyal hiperplazi ve endometrial kanser için optimal önlem bilinmemektedir. Pragmatik bir yaklaşım, 90 günden daha uzun siklusları olan kişilerde COCP veya progestin tedavisini önerir.
● ● ● ● ●
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
Uluslararası Kanıta Dayalı PKOS Değerlendirme ve Yönetim Kılavuzu
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
Algoritma 2: Prevalans, Tarama, Tanısal Değerlendirme ve Duygusal İyilik Halinin Sağlanması Anksiyete ve Depresif Belirtiler
International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2018 193 CONTENTS Anksiyete ve depresif belirtiler Yaşam kalitesi(QoL) Genel olarak alt QoL skorları ve modifiye PCOSQ aracı gibi PCOS'a özgü araçlar. Kadınların semptomlarını algılamasını,  QoL ve öncelikleri üzerindeki etkilerini belirle ve dikkate al. PCOS'lu kişilerin en önemli endişelerini tedavi etmeyi hedefle Psikolojik alanlar Tarama protokolü /araçlar 	Müdahale Erişkinlerde orta-şiddetli anksiyete ve depresif belirtilerin yüksek prevelansı; ve adölesanlarda muhtemel artan prevalans. Risk faktörleri, komorbiditeler ve yaşam olayları göz önünde bulundurularak, tanıda ve sonrasında klinik yargıya dayanan rutin tarama. Lokal kılavuzlar VEYA ilk sorulara dayalı önerilen taramanın içerikleri: :Son 2 hafta boyunca, aşağıdaki problemlerden ne sıklıkla rahatsız oldunuz? ●	Keyifsiz, depresif veya umutsuz? ●	Bir şey yaparken az ilgi veya memnuniyet? ●	Sinirli, anksiyöz ya da gergin hissetme? ●	Endişe etmeye engel olamamak veya kontrol edememek? * Obezite, infertilite, hirsutizm gibi nedenler için PKOS'ta kullanılan hormonal tedavilerin; depresyon, anksiyete semptomları ve diğer emosyonel iyilik hallerini kötüleştirebilecek bağımsız faktörler olduğu akılda tutulmalıdır İlk tarama sorularına verilen cevaplar pozitifse: Hasta Sağlık Anketi (PHQ) veya Genelleştirilmiş Anksiyete Bozukluğu Ölçeği (GAD7) gibi yaş, kültürel ve bölgesel olarak uygun araçları kullanarak risk faktörlerini ve semptomları değerlendirin ve / veya daha fazla değerlendirme için uygun bir uzmana başvurun. ●	Tedavi yetkisi varsa;, PKOS'lu kadınlara lokal klinik uygulama kılavuzlarının önerdiği  psikolojik ve / veya farmakolojik tedavi önerilmelidir. Farmakolojik tedavi: Greksiz antidepresanlar veya anksiyolitiklerl  tedaviden kaçının ve kilo üzerindeki etkiyi değerlendirin. Ruh sağlığı bozukluklarının açık bir şekilde ortaya koyulur ve persiste ederse veya suisidal belirtiler mevcut ise, depresyon veya anksiyetenin tedavisi, klinik lokal pratik kılavuzlar ile yaıplmalıdır. Psikoseksüel disfonksiyonCinsel fonksiyon taramai skorunda azalma, şüphe varsaPCOS'lu yetişkin kadınları tara. Not: Obezite ve infertilite PCOS'ta yaygındır ve cinsel işlevi de etkiler. Psikoseksüel disfonksiyon şüphesi varsa, ileri değerlendirme, yönlendirme veya tedavi uygun şekilde yapılmalıdır. Vücut İmgesi PCOS'ta negatif vücut imgesi tanımlanmıştır ve bölgesel kılavuzlara göre veya aşamalı yaklaşımlarla taranabilir. İlk sorular şunları içerebilir: ●	Görünümün konusunda çok endişeleniyor musun ve daha az düşünmek ister miydin? ●	Sıradan bir günde, görünümün hakkında endişelenmeye günde 1 saatten fazla zaman harcıyor musun? ●	Görünümünüzle ilgili spesifik endişeleriniz neler? ●	Senin yaşamına bunun etkisi nedir? ●	İşini yapmanı veya arkadaşlarınla ve ailenle birlikte olmanı zorlaştırıyor mu? PCOS'taki vücut imgesinin değerlendirilmesinde hirsutizm, akne ve kilo alma gibi PCOS özelliklerinin etkisini düşünün. Yeme bozuklukları ve kötü beslenme Yeme bozukluğu ve düzensiz beslenme prevalansında artış tanımlanmıştır ve lokal kılavuzlara göre veya aşağıdaki aşamalı yaklaşımlar kullanılarak taranabilir. İlk tarama soruları şunları içerebilir: ●	Kilon kendinizi iyi hissetmenizi etkiler mi? ●	Yeme paterninden memnun musun? Veya SCOFF araçları kullanılabilir. Şüphe varsa, daha ileri değerlendirme şunları içermelidir: ●	Yaş, kültürel ve bölgesel uygun araçlarla risk faktörleri ve semptomların değerlendirilmesi. ●	İleri mental sağlık değerlendirmesi ve tanı görüşmesi için uygun sağlık profesyonellerine yönlendir.. Bu, hastanın genel sağlık hizmeti sağlayıcısı değilse, bilgilendir.
Çeviri: Doç. Dr. Pınar Özcan
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
Uluslararası Kanıta Dayalı PKOS Değerlendirme ve Yönetim Kılavuzu
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
Yaşam tarzına müdahalenin verimliliği Ayrım   gözetmeksizin   tüm   PKOS’lu   hastalarda   (fazla   kilolu   hastalar,   sağlıklı   kilosunu   korumaya   çalışan   hastalar, hayat   kalitesini   ve   sağlığını   optimize   etmek   isteyen   hastalar)   sağlıklı   yaşam   tarzını   tetikleyen   davranışlar   (sağlıklı beslenme   ve   düzenli   fiziksel   aktivite)   tavsiye   edilmelidir.   Etnik   kökenine   bağlı   olarak   kardiyometabolik   risk   taşıyan hastalar daha detaylı değerlendirmelere tabi tutulmalıdır. Fazla   kilolu   hastalarda   6   ay   içerisinde   %5   ile   %10   arası   kilo   kaybı   önemli   ölçüde   klinik   ilerleme   sağlamakta   ve başarılı   kilo   verme   olarak   değerlendirilmektedir.   Devamlı   takip,   kilo   verme   ve   kiloyu   korumada   çok   önemlidir. Sağlıklı bir hayat tarzıyla ilgili yardımda bulunması için bir profesyonele yönlendirme düşünülebilir SMART   hedefler   (spesifik/belirli,   ölçülebilir,   elde   edilebilir,   makul   ve   zamanına   uygun)   ve   öz-izleme,   gerçekçi   yaşam tarzı hedeflerine ulaşılmasını sağlayabilir. Sağlıklı   yaşam   tarzına   geçişi   optimize   etmek   için   anksiyete   gibi   psikolojik   etkenler,   beden   imajıyla   ilgili   kaygılar   ve yeme bozuklukları değerlendirilmelidir. Hastayla    olan    bütün    iletişimler    hasta    odaklı    olmalı    ve    hastanın    bireysel,    kültürel,    sosyoekonomik    ve    etnik tercihlerini dikkate almalıdır. Hastanın   yaşam   tarzı   ve   kilosu   optimize   edilirken   hem   adölesan   dönem   hem   de   etniğine   özgü   beden   kitle   indeksi ve bel çevresi ölçümleri dikkate alınmalıdır. Davranışsal stratejiler PKOS’lu   kadınlarda   yaşam   tarzı   müdahaleleri   (ayrıca   bilişsel   davranış   müdahalelerini   de   içerebilir)   aşağıda   belirtilenleri kapsar: Hedef    belirleme,    öz-izleme,    uyarıcı    kontrolü,    problem    çözme,    girişkenlik    eğitimi,    yavaş    beslenme,    değişimi güçlendirme ve nüksetmeyi önleme, kilo yönetimini en uygun hale getirme, sağlıklı hayat tarzı ve duygusal sağlık. Beslenme alışkanlıklarına müdahale PKOS   hastalarının   uygulaması   gereken   belirli   bir   diyet   tipi   yoktur.   Genel   olarak   kabul   edilen   sağlıklı   beslenme kuralları takip edilmelidir. Fazla   kilolu   hastalarda   kilo   kaybının   sağlanması   için   bireysel   enerji   gereksinimleri,   vücut   ağırlığı,   yemek   tercihleri ve   fiziksel   aktiviteler   göz   önünde   bulundurularak;   günlük   kalori   alımının   500   ile   750   kalori   azaltılması   (1200   –   1500 kalorili diyetlerde) önerilebilir. Fiziksel aktiviteye müdahale Sağlık   profesyonelleri,   hastanın   kilo   alımını   önlemek   veya   hâlihazırda   sahip   olduğu   sağlığını   korumak   için   aşağıda belirtilen maddeleri tavsiye ve teşvik etmelidir: o 18-64   yaş   arası   yetişkinlerde   haftalık   minimum   150   dakika   hafif   yoğunlukta   fiziksel   aktivite   veya   75   dakika kuvvetli    yoğunlukta    fiziksel    aktivite    veya    ardışık    iki    gün    yapılmayacak    şekilde    hafif    yoğunlukta    fiziksel aktiviteyi, kuvvetli yoğunlukta fiziksel aktiviteyi ve kas güçlendirici aktiviteyi eşit miktarda içeren egzersizler. o Ergenlerde   kas   ve   kemik   gelişimini   de   sağlayacak   şekilde,   günlük   en   az   60   dakika   ve   haftada   en   az   3   kez   hafif yoğunlukta veya kuvvetli yoğunlukta fiziksel aktivite içeren egzersizler. o Egzersizler   en   az   10   dakika   veya   yaklaşık   1000   adım   şeklinde   gerçekleştirilebilir.   Hedef;   çoğu   gün,   günlük   en az 30 dakikalık fiziksel aktiviteye ulaşmaktır. Sağlık   profesyonelleri,   hastanın   makul   kilo   kaybını   sağlama,   kilo   almasını   önleme   ve   sağlığına   daha   kapsamlı faydalar sağlamak için aşağıda belirtilen maddeleri tavsiye ve teşvik etmelidir: o Haftalık   minimum   250   dakikalık   hafif   yoğunlukta   fiziksel   aktivite   veya   150   dakikalık   kuvvetli   yoğunlukta fiziksel aktivite veya ikisini eşit miktarda içeren egzersizler o Ana   kas   gruplarını   içeren,   ardışık   iki   gün   yapılmayacak   şekilde   planlanan   kas   güçlendirici   aktiviteler   ve   en aza indirgenmiş hareketsizlik, izleme (TV) veya oturma zamanı. Fiziksel   aktivite,   düzenli   ve   detaylı   bir   şekilde   planlanmış   olarak   veya   tam   tersi   şekilde   gerçekleştirilebilir.   Fitness   takip cihazları ve teknolojileriyle yapılacak öz-izlemeler aktif bir yaşam tarzının benimsenmesini destekleyip teşvik edebilir. Obezite ve kilo değerlendirmesi PKOS’lu   hastaların   fazla   kilo   alımına   ve   obeziteye   olan   yatkınlıkları,   fiziksel   ve   duygusal   sağlıklarını   da   etkileyebilmektedir. Bu   gibi   sorunlar   ele   alınırken,   hastanın   ilgili   hastalık   belirtisi,   negatif   vücut   algısı   ve/veya   düşük   özgüveni,   saygılı   ve düşünceli   bir   şekilde   göz   önünde   tutulmalı      ve   kişisel   hassasiyetleri,   marjinalleştirmeyi   ve   kilo   ile   ilgili   potansiyel   hastalık belirtilerini göz ardı etmeyen bir yaklaşım benimsenmelidir. PKOS’lu   hastalarda   kilo   alımının   engellenmesi,   kilonun   takip   edilmesi   ve   kişinin   sosyokültürel   yapısına   uygun   olan   ve sağlığa yararı kanıtlanmış bir yaşam tarzının ergenlikten itibaren teşvik edilmesi önem taşımaktadır.
3. Algoritma: Yaşam Tarzı Çeviri: Embriyolog Nazlı Akın
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
Uluslararası Kanıta Dayalı PKOS Değerlendirme ve Yönetim Kılavuzu
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
4. Algoritma: Fertilite Dışı Endikasyonlar İçin Farmakolojik Tedavi Çeviri: Embriyolog Nazlı Akın
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
Uluslararası Kanıta Dayalı PKOS Değerlendirme ve Yönetim Kılavuzu
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
*Letrozol,    kombine    oral    kontraseptifler,    metformin    ve    diğer    farmakolojik    ajanların    PKOS    tedavisinde    kullanımı,    ilaç firmaları   PKOS   kullanımı   için   başvurmadıkları   için   genellikle   ruhsat-dışıdır.   Öte   yandan   ruhsat-dışı   kullanımları   genel olarak   kanıta   dayalıdır   ve   bir   çok   ülkede   izin   verilmektedir.   İzin   verilen   ülkelerde   sağlık   çalışanları   hastaları   ilaçlar,   yan etkileri ve eldeki kanıtlar konularında bilgilendirmelidirler. Fertilite, Tedaviye Cevap Ve Gebelik Sonuçlarını Etkileyebilecek Faktörlerin Değerlendirilmesi: o Kan   glukoz   seviyesi,   kilo,   kan   basıncı,   sigara,   alkol,   beslenme,   egzersiz,   uyku,   duygusal,   cinsel   ve   mental   sağlık PKOS’lu   kadınlarda   optimize   edilmeli,   böylece   üreme   ve   gebelik   sonuçları   iyileştirilmelidir.   Bunun   için   2018 tarihli    “PKOS    değerlendirilmesi    ve    yönetimi    için    uluslararası    kanıta    dayalı    yönerge”ye    başvurulabilir.      http://www.monash.edu/medicine/sphpm/mchri/pcos o Maternal   ve   fetal   olumsuz   gebelik   sonuçları   riskindeki   artış   nedeniyle   PKOS’lu   kadınlar   gebelikleri   sırasında yakından takip edilmelidirler. o Partneri   normal   semen   analizine   sahip   olup   infertilite   nedeni   sadece   anovulasyon   olan   PKOS’lu   kadınlar tubal açıklığı değerlendirme için kullanılan yöntemler bireysel bazda tartışılmalıdır. o Tubal infertilite şüphesi olan PKOS’lu kadınlarda tubal açıklığın değerlendirilmesi düşünülmelidir. Ovulasyon İndüksiyonu Prensipleri: o Bir    çok    ülkede    aralarında    letrozol,    metformin    ve    klomifen    sitratın    bulunduğu    ovulasyon    indüksiyonu ajanlarının kullanımı ruhsat-dışıdır. o Ovulasyon indüksiyonu öncesinde gebelik dışlanmalıdır. o Başarı sağlamayan ovulasyon indüksiyon ajanlarının uzun süreli kullanımları önerilmemektedir.
5. Algoritma: İnfertilitenin Değerlendirilmesi ve Tedavisi Çeviri: Dr. Engin Türkgeldi
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
Uluslararası Kanıta Dayalı PKOS Değerlendirme ve Yönetim Kılavuzu
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
Letrozol o Letrozol,   anovulatuar   infertilite   tanısı   alan   ve   infertiliteye   neden   olan   başka   bir   faktör   saptanmayan   PKOS’lu kadınlarda   kullanılacak   ilk   basamak   farmakolojik   tedavidir.   Letrozol   ile   ovulasyon,   gebelik   ve   canlı   doğum oranlarında artış izlenmiştir o Letrozolun   bulunmadığı,   yasal   olmadığı   veya   fiyatının   uygun   olmadığı   durumlarda   diğer   indüksiyon   ajanları kullanılmalıdır. o Letrozol ile çoğul gebelik riskinin klomifen sitrata göre daha düşük olduğu gözlenmiştir. Klomifen Sitrat Ve Metformin o Anovulatuar    infertilite    tanısı    alan    ve    infertiliteye    neden    olan    başka    bir    faktör    saptanmayan    PKOS’lu kadınlarda    ovulasyon,    gebelik    ve    canlı    doğum    oranlarını    artırmak    için    klomifen    sitrat    tek    başına kullanılabilir. o Anovulatuar    infertilite    tanısı    alan    ve    infertiliteye    neden    olan    başka    bir    faktör    saptanmayan    PKOS’lu kadınlarda   ovulasyon,   gebelik   ve   canlı   doğum   oranlarını   artırmak   için   metformin   tek   başına   kullanılabilir. Öte yandan hastalara daha etkili ovulasyon indüksiyonu ajanlarının olduğu söylenmelidir. o Anovulatuar   infertilite   tanısı   alan   ve   infertiliteye   neden   olan   başka   bir   faktör   saptanmayan   obez   (BKİ   ≥   30 kg/m2)    PKOS’lu    kadınlarda,    klomifen    sitrat    ile    metformin    arasında    seçim    yapılacaksa,    klomifen    sitrat seçilmelidir. o Anovulatuar   infertilite   tanısı   alan   ve   infertiliteye   neden   olan   başka   bir   faktör   saptanmayan   obez   (BKİ   ≥   30 kg/m2)   PKOS’lu   kadınlarda   metformin   kullanılıyorsa,   ovulasyon,   gebelik   ve   canlı   doğum   oranlarını   artırmak için tedaviye klomifen sitrat eklenmelidir. o Anovulatuar    infertilite    tanısı    alan    ve    infertiliteye    neden    olan    başka    bir    faktör    saptanmayan    PKOS’lu kadınlarda   klomifen   sitrat   direnci   yaşanması   durumunda   tek   başına   klomifen   sitrat   uygulamaya   devam etmek yerine tedaviye metformin eklenmesi ovulasyon, gebelik ve canlı doğum oranlarını artırabilir. o Klomifen sitrat ile çoğul gebelik riskinde artış olması nedeniyle monitörizasyon ihtiyacı dikkate alınmalıdır. Gonadotropinler o Anovulatuar    infertilite    tanısı    alan    ve    infertiliteye    neden    olan    başka    bir    faktör    saptanmayan    PKOS’lu kadınlarda,   ilk   basamak   ovulasyon   indüksiyon   tedavisinin   başarısız   olması   halinde   gonadotropinler   ikinci basamak farmakolojik tedavi olarak önerilebilir. o Ultrason    ile    monitörizasyonun    mümkün    olduğu    ve    hastanın    maliyet-çoğul    gebelik    riski    konusunda bilgilendirildiği   durumlarda,   anovulatuar   infertilite   tanısı   alan   ve   infertiliteye   neden   olan   başka   bir   faktör saptanmayan PKOS’lu kadınlarda gonadotropinler ilk basamak tedavi olarak da kullanılabilir. o Anovulatuar    infertilite    tanısı    alan    ve    infertiliteye    neden    olan    başka    bir    faktör    saptanmayan    PKOS’lu kadınlarda   klomifen   sitrat   direnci   yaşanması   durumunda,   ovulasyon,   gebelik   ve   canlı   doğum   oranlarını artırmak    için    klomifen    sitrat-metformin    kombinasyonu    yerine    gonadotropinler    (maddi    olarak    uygun    ve erişilebilirler ise) tercih edilmelidir. o Anovulatuar    infertilite    tanısı    alan    ve    infertiliteye    neden    olan    başka    bir    faktör    saptanmayan    PKOS’lu kadınlarda   klomifen   sitrat   direnci   yaşanması   durumunda   gonadotropinlerle   birlikte   metformin   verilmesi ovulasyon, gebelik ve canlı doğum oranlarını artırabilir. o Anovulatuar   infertilite   tanısı   alan   ve   infertiliteye   neden   olan   başka   bir   faktör   saptanmayan   PKOS’lu   ve klomifen   sitrat   direnci   yaşanan   hastalara   gonadotropin   ve   laparoskopik   ovaryan   drilling,   her   iki   tedavinin avantajları ve dezavanatajları anlatılarak önerilebilir. o Gonadotropin tedavisi başlandığında aşağıdaki maddeler dikkate alınmalıdır: Maliyet ve erişilebilirlik Ovulasyon indüksiyonu tedavisindeki yetkinlik Ultrason ile monitörizasyonun sıklığı Mevcut gonadotropin preparatlarının klinik etkinlikleri arasında fark olmaması Monofoliküler gelişim için düşük doz gonadotropin protokollerinin kullanımı Olası çoğul gebeliğin riskleri
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
Uluslararası Kanıta Dayalı PKOS Değerlendirme ve Yönetim Kılavuzu
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
o Gonadotropinlerle   yapılan   ovulasyon   indüksiyonunda   ovulasyon   tetiklenmesi   ancak   üçten   az   sayıda   matür folikül    varlığında    yapılmalıdır.    Eğer    ikiden    fazla    matür    folikül    varsa    tedavi    iptal    edilmeli    ve    hastaya korunmasız cinsel ilişki yasaklanmalıdır. Obezite Karşıtı Ajanlar o PKOS’lu   kadınlarda   fertiliteyi   arttırmak   için   farmakolojik   obezite   karşıtı   ajanların   kullanımı   deneysel   olarak kabul edilmelidir. Bu tip bir tedaviyi desteklemek için fayda-zarar oranı henüz çok belirsizdir. Laparoskopik Over Cerrahisi o Anovulatuar    infertilite    tanısı    alan    ve    infertiliteye    neden    olan    başka    bir    faktör    saptanmayan    PKOS’lu    ve klomifen    sitrat    direnci    yaşanan    hastalarda        laparoskopik    ovaryan    drilling    ikinci    basamak    tedavi    olarak önerilebilir. o Anovulatuar    infertilite    tanısı    alan    ve    infertiliteye    neden    olan    başka    bir    faktör    saptanmayan    PKOS’lu kadınlarda,   başka   bir   nedenle   laparoskopik   cerrahi   planlanıyorsa,   laparoskopik   ovaryan   drilling   ilk   tedavi basamağı olarak önerilebilir. o Laparoskopik over cerrahisi önerilen PKOS’lu hastalara riskler anlatılmalıdır. o Laparoskopik over cerrahisi önerirken, aşağıdaki konular dikkate alınmalıdır: Karşılaştırmalı maliyeti Ovulasyon indüksiyonu için gereken uzmanlık Fazla kilolu veya obez kadınlarda intraoperatif ve post-operatif risklerin daha yüksek olduğu Küçük bir azalmış over riski veya over fonksiyon kaybı riski olduğu Periadneksial adezyon oluşumu riski Bariatrik Cerrahi o PKOS’lu   kadınlarda   sağlıklı   bir   bebek   sahibi   olmak   adına   bariatrik   cerrahi   uygulamaları   deneysel   olarak   kabul edilmelidir. Bu tip bir tedaviyi desteklemek için fayda-zarar oranı henüz çok belirsizdir. o Bariatrik cerrahi önerilirken aşağıdaki konular dikkate alınmalıdır: Karşılaştırmalı maliyeti Cerrahi   sonrası   dönemde   psikolojik,   kas-iskelet   sistemi   ve   kardiyovasküler   sağlığı   korumak   için   diyet ve fiziksel aktivite içeren bir kilo kontrolü programının gerekliliği Erken doğum, SGA ve muhtemelen artmış bebek mortalitesi gibi perinatal riskler Gestasyonel diyabet ve LGA risklerindeki azalma Hızlı    kilo    kaybı    döneminde    hamile    kalınmaması    gerektiği    ve    cerrahi    sonrası    ilk    12    ayda    uygun kontrasepsiyon   ihtiyacı.   Eğer   gebelik   olursa,   uzmanlardan   oluşan   disiplinler   arası   bir   ekip   ile   cerrahi öncesi   ve   sonrası   nutrisyonel   sorunların   tespiti   ve   önlenmesi   konusunun   ele   alınması   gerekmektedir. Ayrıca fetal büyüme gebelikte yakından takip edilmelidir. İn-vitro Fertilizasyon (IVF) o Mutlak   bir   IVF   ±   ICSI   endikasyonu   yoksa,   anovulatuar   infertiliye   sahip   PKOS’lu   kadınlara   IVF   ancak   üçüncü basamak tedavi olarak, diğer ovulasyon indüksiyonu tedavileri başarısız olduğunda önerilmelidir. o Anovulatuar   PKOS’lu   hastalarda   IVF   etkili   bir   tedavi   yöntemi   olup,   elektif   tek   embriyo   transferi   ile   çoğul gebelik riski en aza indirgenmektedir. o IVF ± ICSI önerilirken aşağıdaki konular dikkate alınmalıdır: Maliyet, erişilebilirlik, kolaylık Artmış ovaryan hiperstimülasyon sendromu (OHSS) riski OHSS riskini azaltacak seçenekler o IVF    ±    ICSI    tedavisi    için    ovaryan    hiperstimülasyon    uygulanan    kadınlarda    üriner    veya    rekombinant    FSH kullanılabilir. Spesifik bir FSH preparatını önermek için yeterli kanıt yoktur. o IVF   ±   ICSI   tedavisi   için   ovaryan   hiperstimülasyon   uygulanan   kadınlarda,   FSH   tedavisine   rutin   olarak   ekzojen rekombinant LH eklenmemelidir.
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
Uluslararası Kanıta Dayalı PKOS Değerlendirme ve Yönetim Kılavuzu
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
o IVF    ±    ICSI    tedavisi    için    ovaryan    hiperstimülasyon    uygulanan    PKOS’lu    kadınlarda    uzun    protokol    yerine antagonist   protokol   tercih   edilmelidir.   Bu   sayede   stimülasyon   süresi,   kullanılan   toplam   gonadotropin   dozu ve OHSS riski azalacaktır. o IVF   ±   ICSI   tedavisi   için   ovaryan   hiperstimülasyon   uygulanan   PKOS’lu   kadınlarda,   OHSS   riskini   azaltmak   adına ovulasyon tetiklenmesi için mümkün olan en düşük dozda HCG kullanılmalıdır. o IVF   ±   ICSI   tedavisi   için   antagonist   protokol   ile   ovaryan   hiperstimülasyon   uygulanan   PKOS’lu   kadınlarda   OHSS riski   yüksekse   veya   taze   embriyo   transferi   planlanmıyorsa,   GnRH   agonist   ajanlarla   oosit   matürasyonunu takiben tüm embriyoların dondurulması önerilebilir. o IVF    ±    ICSI    tedavisi    gören    PKOS’lu    kadınlarda    elektif    olarak    tüm    embriyoların    dondurulması    seçeneği düşünülmelidir. o IVF   ±   ICSI   tedavisi   için   agonist   protokol   ile   ovaryan   hiperstimülasyon   uygulanan   PKOS’lu   kadınlarda   OHSS riskini    azaltmak    ve    klinik    gebelik    oranını    artırmak    için    tedaviden    önce    ve    tedavi    süresince    metformin kullanılabilir. o IVF   ±   ICSI   tedavisi   için   agonist   protokol   ile   ovaryan   hiperstimülasyon   uygulanan   ve   metformin   alan   PKOS’lu kadınlarda aşağıdaki konulara dikkat edilmelidir: Agonist tedavisinin başlangıcında metformin başlamak Metformin dozunu 1000-2550mg/gün olarak uygulamak Gebelik   testi   gününde   veya   adet   başlangıcında   metformini   kesmek   (metformine   devam   edilmesi   için başka bir endikasyon yoksa) Metforminin   yan   etkileri   (Bunun   için   2018   tarihli   “PKOS   değerlendirilmesi   ve   yönetimi   için   uluslararası kanıta dayalı yönerge”ye başvurulabilir. http://www.monash.edu/medicine/sphpm/mchri/pcos o IVF   ±   ICSI   tedavisi   için   agonist   protokol   ile   ovaryan   hiperstimülasyon   uygulanan   kadınlara   OHSS   riskinin azaltılması   için   metformin   kullanımının   olası   faydalarından   bahsedilmelidir.   Bunun   için   2018   tarihli   “PKOS değerlendirilmesi       ve       yönetimi       için       uluslararası       kanıta       dayalı       yönerge”ye       başvurulabilir.         http://www.monash.edu/medicine/sphpm/mchri/pcos o İn-vitro     matürasyon     (IVM)     tedavisi     terimi,     “antral     follikülerden     toplanan     immatür     kümülüs-oosit komplekslerinin   in   vitro   matürasyonu”   tekniği   için   kullanılmalıdır.   Bu   yöntem   uyarılmış   veya   uyarılmamış sikluslarda uygulanabilir, fakat insan gonadotropin tetikleyicisi kullanılmamalıdır. o Yeterince   tecrübeye   sahip   birimlerde   IVM   yöntemi,   OHSS   riski   olmadan   IVF   ±   ICSI   canlı   doğum   oranlarına yaklaşan   başarı   sağlayabilmektedir.   Bu   yöntemle   elde   edilen   embriyo   dondurulup,   takip   eden   bir   siklusta transfer edilebilmektedir.
Azoospermik Olmayan Erkeklerde Testiküler Sperm Kullanımı Use of Testicular Sperm in Nonazoospermic Males Akanksha Mehta, M.D.,a Sandro C. Esteves, M.D.,b,c,d Peter N. Schlegel, M.D.,e Craig I. Niederberger, M.D.,f Mark Sigman, M.D.,g Armand Zini, M.D.,h and Robert E. Brannigan, M.D. Fertility and Sterility, vol. 109/ 6,  2018 Çeviri: Prof. Dr. Gamze Sinem Çağlar, Dr. Sezin Oral
LEHİNE GÖRÜŞLER Lehine    Görüş:    Yeni    kanıtlar    azoospermik    olmayan erkeklerde   farklı   klinik   durumlarda,   testiküler   sperm kullanımını desteklemektedir. Lehine   Görüş   1:   Akanksha   Mehta,   M.D.,   Fertile   Battle Team Lader Azospermik    olmayan    erkeklerde    testiküler    spermin rasyonel kullanımı Sperm   ile   ilişkili   faktörlerin   yardımcı   üreme   tekniklerini (YÜT)   olumsuz   yönde   etkileyebileceğine   dair   kanıtlar   gün geçtikçe   artmaktadır.   Erkek   üreme   sistemindeki   geçişini tamamlayan    ejekülat    sperminin    fertilizasyon    yeteneği testiküler   spermden   fazla   olsa   da,   pek   çok   yazar,   erkek infertilite          sebepleri          arasında          kriptozoospermi, teratozoospermi,      oligoastenoteratozoospermi      ya      da şiddetli   astenozoospermi   durumlarında   ejekülat   spermi yerine     testiküler     sperm     kullanımı     ile     daha     yüksek implantasyon,   gebelik   ve   canlı   doğum   oranları   olduğunu bildirilmiştir.     Sperm     DNA     fragmantasyonundaki     (SDF) anormallikler,   bazı   erkeklerde   ejekülatta   sperm   olmasına rağmen,    cerrahi    olarak    elde    edilen    testiküler    sperm kullanımının             daha             avantajlı             olabileceğini düşündürmektedir. Konvansiyonel    sperm    parametreleri    normal    olsa    bile, infertil      erkeklerin      fertil      erkeklere      kıyasla      anormal seviyelerde    sperm    DNA    fragmantasyonuna    sahip    olma olasılığının     yüksek     olduğu     bildirilmiştir.     Sperm     DNA hasarının    etiyolojisi    multifaktöriyel    ve    net    olmamasına rağmen,    spermler    erkek    üreme    sisteminden    geçerken hasara    uğramaya    açıkça    daha    yatkındır.    Bu    nedenle, anormal   sperm   DNA   içeriğine   sahip   erkeklerde,   testiküler spermlerin   ejakülasyonla   elde   edilmiş   spermlere   oranla daha    düşük    SDF    seviyelerine    sahip    olmaları    şaşırtıcı değildir. Sperm   DNA   fragmantasyonu   abortus   oranlarını   ve   buna ek   olarak   gebelik/canlı   doğum   olasılığını   etkilediğinden, ejeküle     edilen     spermlerde     anormal     seviyede     DNA fragmantasyonu   olan   çiftlerde   kötü   reprodüktif   sonuçlara etki    eden    bağımsız    bir    faktördür.    2014    yılında    yapılan meta    analizde,    toplamda    3100    çiftin    dahil    olduğu    16
kohort   çalışma   sonuçları   değerlendirildiğinde,   yüksek   SDF sahip   kişilerde   ejeküle   edilen   sperm   kullanılarak   yapılan IVF    veya    ICSI’de    düşük    yapma    ihtimalinin    daha    yüksek olduğunu   bulundu.   En   son   yapılan   meta-   analizde,   yüksek SDF'li   erkeklerde,   17.000'in   üzerinde   IVF   ve   ICSI   siklusunu içeren   70   çalışma   yer   almış   ve   spermde   yüksek   düzeyde SDF'nin   ART   de   başarılı   gebelik   olasılığını   2.6   kat   azalttığı bulunmuştur.   Her   iki   çalışmanın   yazarları,   IVF   veya   ICSI   ile gebe   kalamayan   çiftlere   SDF   testinin   önerilmesini   tavsiye etmişlerdir.   Çünkü   DNA   hasarı   olmayan   sperm   seçiminin ART sonuçlarını iyileştirebileceği düşünülmektedir. Başlangıçta   2009   yılında   yayınlanan   Amerikan   Üreme   Tıbbi Derneği    kılavuzları,    infertil    çiftlerin    değerlendirilmesinde SDF'nin   rutin   test   edilmesini   tavsiye   etmemekteydi.   Çünkü sperm   DNA   içeriği   ile   ilgili   testlerin   sonuçları   tek   başına gebeliğin   öngörülmesinde   IUI,   IVF,   veya   ICSI   için   yeterince yüksek   prediktif   değere   sahip   değildi.   Yine   de,   SDF   testi özellikle   sperm   DNA   kalitesi   hakkında   bilgi   edinmek   için özellikle    tekrarlayan    gebelik    kaybına    ve    kötü    embriyo kalitesine   erkek   faktörünün   katkısını   değerlendirmek   için kullanılmaktadır.          Son          kanıtlar,          varikoselektomi, antioksidan      tedavi      ve      genitoüriner      sistem      (GÜS) enfeksiyonlarının     tedavisi     gibi     müdahalelerin     ve     sık ejakülasyonun,   SDF   oranlarını   azaltabileceğini   ve   böylece gebelik    oranlarının    artırabileceğini    göstermektedir.    Bazı uzmanlar   ise,   haklı   olarak   subfertil   erkeklerde,   SDF   testi olmadan    da,    varikosel    ve    genitoüriner    enfeksiyonların zaten düzeltilmesi gerektiğini tartışmışlardır. Ancak,       farklı       nedenlerden       dolayı       infertil       çiftlerin çoğunlukla      erkek      partnerlerin            ürolojik      muayenesi yapılmamaktadır.    Yaygın    ancak    yanlış    bir    kanı    ise,    ICSI sonuçlarının     semen     kalitesinden     bağımsız     olduğu     ve ICSI’nin   tamamen   olmasa   da   erkek   faktörüne   ait   pek   çok endişeyi ortadan kaldırabileceğidir.
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
Azoospermik Olmayan Erkeklerde Testiküler Sperm Kullanımı
Lehine Görüş 2. Peter N. Schlegel, M.D. Ejaküle     spermde     yüksek     seviyede     sperm     DNA hasarı: Testiküler sperm kullanımı durumları Mevcut     tartışma,     şiddetli     erkek     infertilitesi,     ejaküle spermde    DNA    bozukluğu,    ve    geçmiş    başarısız    ART siklusları     olan     hasta     gruplarında,     testiküler     sperm kullanımına   ait   heterojen   örneklemler   ve   SDF   testlerini içeren,    genellikle    tek    merkezli    tecrübelerine    dayanan çalışmaları değerlendirmektedir.   Bununla   birlikte,   bunların   çoğu,   fertilite   sonuçlarını   aynı hasta    kohortunda,    metodolojik    gücü    artıracak    şekilde çiftleri    esasen    kendi    kontrolleri    olarak    kullanmış    ve ejaküle     olmuş     spermden     veya     testiküler     spermden sonra   fertilite   sonuçlarını   karşılaştırmışlardır.   Bu   konuda elbette     kanıt     seviyesi     daha     yüksek     olan     prospektif randomize    çalışma    olması    istenir;    ancak,    böyle    bir çalışmayı   yapmak   hasta   kabulündeki   güçlükler   nedeni ile    yakın    zamanda    çok    mümkün    görünmemektedir. Sağduyulu    bir    klinisyenin    ejakülatta    anormal    sperm DNA      fragmantasyonu      olan      çiftleri      yönlendirmede mevcut kanıtları kullanması zorunludur.   Anormal   ejaküle   sperm   DNA   fragmantasyonuna   sahip erkeklerde   testiküler   sperminin   kullanımı   daha   az   DNA hasarı   olan   sperm   edilmesini   sağlar.   2005’te   Greco   ve arkadaşları   SDF'si   artmış   olan   erkeklerde   ilk   defa   ejaküle sperme   karşı   testiküler   sperm   kullanımı   sonrası   üreme sonuçlarının   karşılaştırmasını   yaptılar.      Çalışma   18   çifti kapsamaktadır,    ICSI    için    ejaküle    ve    testiküler    sperm kullanarak   ardışık   girişimler   yapıldı.   Testiküler   spermde ejaküle     sperme     göre     anlamlı     düşük     SDF     oranları saptandı        (%4.8    ‘e    karşı    %23.6);    daha    yüksek    gebelik oranları   ve   daha   az   düşük   oranları   bulundu.   Bu   vaka- kontrol    çalışmasını    takiben    örneklem    büyüklüğü    8    ile 172   arasında   değişen   pek   çok   retrospektif   ve   prospektif kohort    analizi    de    yapıldı.    Bunlarda    TUNEL    ve    sperm chromatin   dispersion   assay   gibi   farklı   analiz   yöntemleri ile   testiküler   spermde   ejaküle   sperme   göre   daha   az   SDF olduğu   bulgusunu   güçlendirdiler.   Bu   çalışmalar   ayrıca gösterdi   ki   testiküler   sperm   kullanımı   ile   daha   az   düşük oranları   ve   daha   yüksek   gebelik   ve   canlı   doğum   oranları görüldü.    2015    yılında    prospektif    kohort    bir    çalışmada testiküler    sperm    kullanımı    ile    ejeaküle    edilen    sperm karşılaştırıldığında   ek   bir   canlı   doğum   elde   edebilmek için     5     vakanın     tedavi     edilmesi     gerektiği     gösterildi (NNT=5).    Bu    da    göstermektedir    ki,    yüksek    düzeyde sperm     DNA     hasarına     sahip     erkekler     için     ICSI     de testiküler    sperm    kullanımı    efektif    bir    tedavidir.    Farklı ölçüm        yöntemleri        ile        bakılan        sperm        DNA fragmantasyonu     ve     reprodüktif     sonuçlar     arasındaki mevcut     ilişki,     sperm     DNA     fragmantasyonu     testinin önemini göstermektedir. Non-azospermik   erkeklerde   testiküler   sperm   kullanımını içeren   ilk   araştırmalar   sperm   DNA   hasarına   ilave   olarak
sperm    konsantrasyonunda,    motilite    ve    morfolojisinde ciddi   bozuklukları   olan   erkekler   ile   yapıldı.   Fakat,   en   az   3 yeni          çalışmada          da          normozoospermik          veya normozospermiye   yakın   olup   sperm   DNA   hasarı   da   olan erkekler   üzerinde   yapıldı.   Bu   çalışmalarda   cerrahi   sperm elde    edilmesi,    altta    yatan    erkek    infertilitesi    etyolojisine göre    ya    testiküler    sperm    aspirasyonu    ya    da    testiküler sperm     ekstraktsiyonu     (TESE)     ile     gerçekleştirildi.     Son olarak,       bütün       çalışmalarda       ejaküle       sperm       ile karşılaştırıldığında        testiküler        sperm        kullanımında testiküler   sperm   ile   daha   düşük   SDF   oranları   ve   daha   iyi canlı doğum oranları görülmüştür. Lehine Görüş 3. Sandro C. Esteves M.D. Tekrarlayan   IVF   başarısızlıkları   ve   tekrarlayan   gebelik kayıpları: testiküler sperm kullanımı durumları Nonazospermik   erkeklerde   testiküler   sperm   kullanımına karşı      haklı      bir      negatif      görüş,      yöntemin      cerrahi komplikasyonları    ile    ilgilidir.    Yayınların    çoğunda    ya    hiç komplikasyon   gelişmemiş   veya   raporlanmamıştır.   Esteves ve     ark.     çalışmasında,     172     çiftte     %6,2     komplikasyon gelişmiştir;    4    çiftte    ağrı    ve    2    çiftte    hafif    skrotal    ödem belirtilmiştir.    Mikrodisseksiyon    ile    TESE    uygulananlarda testiküler      sperm      aspirasyonuna      göre      daha      fazla komplikasyon     gözlenmesine     rağmen,     uzun     dönemde %10’dan    az    olmak    üzere    minör    etkilenme    olmuştur. Anormal     SDF     olan     erkekte     ejaküle     edilen     spermi kullanmaya   devam   etmek   daha   az   gebelik   ve/veya   daha fazla   düşükle   sonuçlanacağından,   erkeğe   daha   az   invaziv işlem   yapmak   (ejekülat   spermi   kullanımı   ICSI   için),   kadın için    daha    fazla    invaziv    davranışa    (tekrarlayan    OPUlar) neden   olur.   Ek   olarak,   düşük   testosteron   seviyeleri   infertil erkekte   bazalde   genellikle   vardır;   ve   bu   erkekler   testiküler cerrahi    yapılsın    veya    yapılmasın    gelecekte    testosteron tedavisine ihtiyaç duyarlar.   Testiküler   spermin   genetik   veya   epigenetik   anormallikleri tetikleyebileceği   endişeleri,   bazı   eleştirmenler   tarafından ortaya   atılan   bir   başka   karşıt   görüştür.   Bununla   birlikte azoospermide     testis     spermini     kullanan     ICSI     raporları güven   vericidir.   Bu   erkeklerin   çocuklarında,   kısa   dönem neonatal     sonuçlar     ve     konjenital     malformasyonlarda anormal   artış   yoktur.   Son   olarak,   ejaküle   edilen   spermde yüksek   sperm   DNA   hasarı   olan   erkeklerde,   fizyolojik   ICSI veya       intrasitoplasmik       morfolojik       seçilen       spermin enjeksiyonu     (IMSI)     gibi     tekniklerin     uygulanması     dahil olmak    üzere    daha    az    SDF    olan    spermi    seçmek    için kullanılan     laboratuvar     metotları     ile     testiküler     sperm kullanımı    karşılaştırıldığında,    testiküler    sperm    ile    canlı doğum oranları daha yüksektir. Özet     olarak,     mevcut     kanıtların     ışığında     sperm     DNA bütünlüğü    bozulmuş    erkeklerde    SDF    seviyeleri    ejekülat spermine    göre    testiküler    spermde    daha    azdır.    Ayrıca ejakülat   spermi   ile   karşılaştırıldığında   testiküler   spermde
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
Azoospermik Olmayan Erkeklerde Testiküler Sperm Kullanımı
daha   az   SDF   olduğundan   testiküler   sperm   kullanımı   ile gebe    kalma    oranı    artırılabilir.    Yüksek    SDF    seviyesine sahip   çiftlerde,   ejekülat   sperm   kullanımı   ile   tekrarlayan IVF   gebelik   başarısızlığı   varsa,   ICSI   sonuçlarını   optimize etmek     için     testiküler     sperm     kullanılması     etkin     bir yöntem   olabilir.   Çiftleri   testiküler   sperm   kullanımı   göz ardı     edilerek     tekrarlayan     ART     sikluslarına     alınırsa, testiküler     sperm     kullanımına     başvurarak     etkin     bir müdahale   yapılmadığında   tekrarlayan   IVF   başarısızlığına mahkum edilir. KARŞIT GÖRÜŞLER KARŞIT   GÖRÜŞ:   Öncelikle   zarar   verme-   azoospermik olmayan      erkekte      testiküler      sperm      kullanımını adapte    etmeden    önce    daha    fazla    veriye    ihtiyaç duyulmaktadır. Aleyhte   görüş   1.   Craig   I.   Niederberger,   M.   D.,   Fertility Battle Team Leader Testiküler    spermin    azoospermik    olmayan    erkekte kullanılmaması konusunda gerekçeler Tıbbın    birinci    kuralı    öncelikle    zarar    vermedir.    Cerrahi, tedavi   ihtiyacı   olan   organda   hasar   yaratan   kompleks   bir işlemdir;   ve   hastayı,   enfeksiyon,   doku   hasarı,   hematom gibi   olası   komplikasyonlara   maruz   bırakabilmektedir.   Bu nedenle    cerrahide    gereklilik    ve    sonucunda    görülecek fayda   yüksek   olmalıdır.   Ejakülatta   spermi   olan   bir   erkek için   ise   cerrahi   uygulamak   ve   testise   işlem   yapmak   çok açık   ve   belirgin   faydalar   sağlamalıdır.   Şu   andaki   kanıtlar, bu      konuda      potansiyel      yararın      belirsiz      olduğunu göstermektedir. Öncelikle,    bu    yöntem    ile    sperm    bulunabileceği    kesin değildir.         Kriptozoospermi         durumunda,         sıklıkla spermatogenik   disfonksiyon   vardır.   Ancak,   sperm   olan tübüller    görsel    olarak    ayırt    edilemeyeceğinden    mikro TESE    işlemi    ile    bu    tübülleri    bulabilmek    zordur.    Bu konsept   Ramasay’ın   çalışmasında   gösterilmiştir.   FSH'nin daha    yüksek    olduğu    vakalarda    testiküler    sperm    elde etme     oranlarının,     daha     yüksek     bulunması     tübüller arasında   daha   az   görsel   farklılık   olmasına   bağlanmıştır. Geç    maturasyon    arresti    ve    hafif    hipo-spermatogenez olgularında    da    tübüler    görünümler    benzerdir;    sperm olan   tübülleri   bulmak   oldukça   zordur.   Cerrahi   ile   sperm elde    edilemez    ise,    yararı    olmayan    bir    işlem    için    risk almış olunur. Başarıya   ulaştığında,   cerrahi   yolla   elde   edilen   spermin ise,    ejakülat    sperminden    daha    mükemmel    olduğuna dair   kanıt   yoktur.   Gözlemsel   çalışmalarda   ejaküle   edilen sperm   ile   karşılaştırıldığında   testis   spermi   kullanımında bazı   potansiyel   avantajlara   işaret   edilmektedir;   ancak   bu çalışmalar   az   sayıda   denek,   raporlama   eksikliği,   yanlış eşleştirilmiş    kohortlar    ve    retrospektif    tasarım    ile    ilgili sorunlar     nedeniyle     sonuçları     saptırabilir.     İlk     meta- analizde,   cerrahi   sperm   elde   edilen   vakalar   ile   ejakülat
spermi   kullanılan   olguları   karşılaştıran   250   çalışma   içinde, uygun      eşleştirme      yapan,      azoospermileri      dışlayan, fertilizasyon   ve   gebelik   sonucu   veren      sadece   5   çalışma vardır   ve   testiküler   sperm   ile   bir   avantaj   gözlenmemiştir. Bu   meta-analizdekine   benzer   yayınlar   devam   etmektedir ancak benzer eksiklikler genellikle mevcuttur. Bu    tartışma    ejekülatta    sperm    varken    testiküler    sperm kullanılmalı   mıdır   konusunda.   Birde   bunun   tam   tersi   bir konu:   Azospermi   durumunda   ejakülatta   sperm   aranmalı ve   kullanılmalı   mıdır?   91   erkekte   4   saat   arama   sonunda ejakülatta   sperm   bulunan   vakalara   ait   bir   araştırmada   -ki     buna   virtual   azoospermi   denmektedir   -      ejakülat   spermi ile   mikrocerrahi   testis   sperm   ekstraksiyonu   uygulananlar arasında   fertilizasyon   ve   gebelik   oranlarında   anlamlı   bir fark    gözlenmemiştir.    Aslında    gerçek    soru    şu    olmalıdır: Ejakülatta    sperm    varken    cerrahi    risk    alınmalı    mıdır?    ve Azoospermik    erkeklerde    ejakülatta    sperm    bulmak    için yeterince çaba harcıyor muyuz? Belki   de   gelecekte   genomics,   epigenetik,   proteomics   ve metabolomics     ile     testisdeki     spermin     ejakülattakinden daha    iyi    olup    olmadığını    söyleyebiliriz.    Ancak,    bugün söylenemez. Aleyhte görüş 2. Mark Sigman,M.D. Ejaküle      edilmiş      spermde      yüksek      DNA      Hasarı: Testiküler Sperm Kullanımına Karşı Durumlar Erkeklerde    semende    sperm    varken,    sperm    elde    etmek için   cerrahi   bir   prosedürü   uygulamanın   gerekçesi   nedir? Bunu   savunanlar   sıklıkla   ejaküle   olmuş   spermlerde   artmış SDF'si      olan      olguları      seçerler.      Tartışma      doğrudan testislerden   alınan   spermin   duktal   sistemdeki   zor   ortama maruz   kalmadığını,   daha   düşük   SDF'ye   sahip   olduğunu   ve bu     nedenle     daha     yüksek     canlı     doğum     oranlarıyla sonuçlanacağı   yönündeki   argümana   dayanır.   Bu   argüman üç    varsayımdan    yararlanmaktadır:    SDF    deneyleri    güçlü tanı    testidir;    IVF    /    ICSI,    yüksek    SDF    nedeniyle    başarısız olacaktır;   ve   ejakülat   spermi   ile   gebelik   olmayacak   ancak testiküler        sperm        kullanıldığında        canlı        doğumla sonuçlanacaktır. Her   ne   kadar   infertil   erkeklerde   fertil   erkeklere   göre   daha yüksek   oranda   SDF'si   bulunsa   da   bu   SDF   testlerinin   iyi tanı   testleri   olduğu   anlamına   gelmez.   Duyarlılık,   özgüllük ve     ROC     eğrilerinin     standart     parametreleri     ile     karar verildiğinde,     test     özgüllükleri     zayıf     olduğundan,     SDF testlerinde      ROC      eğrileri      çok      başarısızdır.      Testlerin spesifisitesi   çok   düşük   olduğundan,   TESE   için   bu   testlerin kullanılması,    birçok    erkeğin    gereksiz    ameliyat    olmasına yol     açacaktır.     SDF     testinin     kullanılmasının     daha     da karmaşık   hale   getiren   ise,   laboratuvarlar   arasında   farklılık gösteren   normal/anormal   değişken   protokoller   ve   eşikler olmasıdır.   Testiküler   spermi   öneren   çalışmalarda,   normal SDF    eşikleri    farklı    analiz    yöntemleri    ile    %7    ile    %15’den %30’a    varan    oranlarda    bildirilmiştir.    Ek    olarak,    veriler SDF'nin   testiküler   spermde   ejeküle   spermden   daha   düşük
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
Azoospermik Olmayan Erkeklerde Testiküler Sperm Kullanımı
olduğu   öne   sürerken,   bu   testiküler   spermin   daha   iyi   ve daha     güvenli     olduğunu     göstermez,     çünkü     sperm anöploidisinin    testiküler    spermde    ejaküle    spermden daha    yüksek    olduğu    bildirilmiştir.    Sperm    SDF    oranı yüksek   olan   hangi   hasta   grubu   cerrahi   sperm   elde   etme yöntemlerinden    fayda    görecektir?    Bu    konuda    mevcut veriler    bulanıktır,    çünkü    bazı    çalışmalar    sadece    ciddi oligoospermisi    olan    vakaları    bildirmiştir.;    diğerleri    ise normozoospermik    olanları.    Bu    durum    da    çalışmaları karşılaştırmayı imkansız hale getirmektedir. Bir    veya    birkaç    IVF    siklusunun    başarısız    olması    takip eden     siklusların     başarısız     olacağı     anlamına     gelmez. Basitçe     IVF     tekrarı     gebelik     oranlarında     artışı     zaten sağlar.      SDF’nin      yüksek      olduğu      başarısız      IVF/ICSI vakalarında      testiküler      sperm      kullanımını      öneren çalışmaların         çoğu         vaka         serilerinden         oluşan çalışmalardır.    Önceki    sikluslarında    kötü    ART    sonuçları olan   çiftler,   sonraki   sikluslarda   testis   spermi   kullanımına yönlendirilmiştir.     İyi     kontroller     olmadan,     bu     vaka serilerinde   daha   iyi   sonuçların   sebebini   bilmek   mümkün değildir.        Yayınlanan        bu        kohort        çalışmalarının sınırlamaları    da    vardır.    Buradaki    hastalar    ise    ejaküle sperm    ile    hiç    başarısız    IVF    denemesi    olmadan    direkt yüksek   SDF   nedeni   ile   testiküler   sperm   için   cerrahiye alınmışlardır.    Bu    testin    zayıf    spesifitesi    olduğundan, çoğu   erkek   ihtiyacı   olmadan   TESE   olmuştur;   randomize kontrollü    grup    olmadığı    için    de    halen    sonuçlardaki başarının kaynağını bilemiyoruz. Çalışmaların   bir   arada   analizini   sağlayan   meta-analizler istatistiksel     gücü     artıran     araçlar     olmasına     rağmen, çalışmaların dizaynındaki kısıtlılıkları düzeltmez. Meta-analizde,   vaka   serilerinin,   kohort   çalışmaların   ve farklı     SDF     testi,     farklı     eşik     değer     ve     farklı     hasta gruplarının     kombine     edilmesi     elmalar     ile     armutları karşılaştırır     ve     olayı     meyve     salatasına     dönüştürür.       Yüksek    SDF’si    olan    çiftlerin    testiküler    spermden    yarar görüp   görmeyeceği   şu   anda   mevcut   olmayan   randomize kontrollü    çalışmalar    ile    gösterilebilir.    Bunun    iyi    fikir olması işe yarar olduğunu göstermez. Aleyhte görüş 3. Armand Zini, M.D. Tekrarlayan   IVF   başarısızlığı   ve   tekrarlayan   gebelik kaybı: testiküler sperm kullanımına karşı durumlar Tekrarlayan   IVF   ve   tekrarlayan   implantasyon   başarısızlığı (RIF)     ve     tekrarlayan     gebelik     kaybının     (TGK)     kısmen örtüşen   etiyolojilere   sahip   olduğuna   inanılmaktadır.   RIF ve    TGK,    gamet    kusurları    (ör.    kötü    oosit    kalitesi    veya sperm      DNA      hasarı),      embriyo      faktörleri,      ebeveyn kromozomal     anormallikleri,     konjenital     ve     edinilmiş uterus   anormallikleri   ve   maternal   immünolojik   faktörler ve trombofilik durumlardan kaynaklanabilir. Erkek   infertilitesi   ve   RIF   arasındaki   bir   ilişki   net   olarak tespit   edilmemiştir.   Çok   sayıda   IVF   ve   ICSI   serilerinden elde   edilen   erken   kanıtlar,   ICSI'nin,   total   immotil   olgular
hariç    sperm    ile    ilişkili    şiddetli    bozuklukların    üstesinden gelebileceğini     göstermektedir.     Sperm     DNA     içeriğinin IVF/ICSI       sonuçları       üzerinde       etkisini       değerlendiren çalışmalar,   gebelik   şansı   üzerinde   sperm   DNA   hasarının hafif   derecede   olumsuz   etkisi   (OR:   1.44   %95   cı   1.03-2.03) olduğunu     göstermektedir     ve     IVF     tedavisi     bu     etkinin prediksiyonunda   ICSI’den   daha   üstün   değildir.   Son   meta- analizler   IVF   ve   ICSI   sonrası   klinik   gebelik   ve   sperm   DNA hasarı    arasında    benzer    düşük    dereceli    bir    ilişki    rapor etmiştir.   Diğer   araştırmacılar,   sperm   DNA   testinin   IVF   veya ICSI      sonrası      gebelik      prediksiyonunda      sınırlı      etkisi olduğunu        göstermişlerdir.        Ek        olarak,        genellikle retrospektif    ve    heterojen    çalışma    dizaynı,    farklı    analiz yöntemleri   kullanıldığı   için   veriler   tartışmalıdır.   Hepsi   göz önüne    alındığında,    çalışmalar,    erkek    infertilitesi    ve    RIF arasında   zayıf   bir   ilişki   olduğunu   ve   bu   ilişkiyi   öne   süren kanıtların   ise   oldukça   yetersiz   olduğunu   işaret   etmektedir. Bu   gözlemler,   RIF   olan   hastalarda   ICSI   için,   girişimsel   ve tartışmalı    bir    yöntem    olan    testiküler    sperm    kullanımını gerekçe    gösteremez.    RIF    konusunda,    IVF    gebelik    oranı düşüktür   (%20-30)   ve   sperm   DNA   testini   spesifitesi   orta derecededir      (%70-80);      bu      da      sperm      DNA      oranı yüksekliğine   dayanarak   hasta   seçilirse,   hastaların   büyük çoğunluğunun gereksiz yere TESE olacağını gösterir.  Erkek     infertilitesi     ile     TGK     arasındaki     ilişkiyi     gösteren çalışma     oldukça     azdır     ve     TGK     olan     çiftlerde     erkek faktörünün   tedavisinin   etkisi   konusunda   veri   yoktur.   Bazı çalışmalar   konvansiyonel   sperm   parametreleri   ve   sperm kromozomal   anormallikleri   ile   TGK   arasında   zayıf   bir   ilişki göstermiştir     ve     diğer     çalışmalar     sperm     kromozomal anormallikleri    nedeniyle    TGK    olabileceğini    göstermiştir. Sperm   DNA   hasarı   ile   doğal   gebelik   kaybı   arasında   ilişki pek    çok    araştırmacı    tarafından    rapor    edilmiştir.    Ayrıca, sperm    DNA    hasarı    ile    IVF    /    ICSI    sonrası    gebelik    kaybı arasında    anlamlı    ilişki    pek    çok    meta-analizde,    tahmini kombine     oranlar     2.1     ile     2.5     arasında,     gösterilmiştir. Bununla    birlikte,    veriler    büyük    ölçüde    retrospektif    ve farklı     sperm     DNA     analiz     yöntemleri     kullandığı     için tartışmalıdır.   Bu   çalışmalar   erkek   faktörü   infertilite   ve   TGK arasındaki    ilişkinin    orta    düzeyde    olduğunu    ve    verilerin kalitesinin   zayıf   olduğunu   göstermektedir.   TGK   üzerinde erkek    faktörünün    orta    derecede    etkisi    olduğuna    dair gözlemler    olsa    da,    TGK    olan    çiftler    için    girişimsel    bir yöntem   (TESE)   uygulamak   sonucu   garanti   etmez.   Çünkü sperm    DNA    testinin    spesifisitesi    %    70-80    olup,    gebelik kaybı   olasılığı   azdır   (%10-30).   Bu   koşullar   altında,   çiftler yüksek   sperm   DNA   hasarı   sonucuna   göre   seçildiyse,   çoğu gereksiz     yere     TESE     olacaktır.     Ayrıca,          bu     bağlamda testiküler   sperm   kullanımı,   ICSI   için   anormal   kromozomlu sperm kullanımının yüksek riskini değiştirmeyecektir.
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği
Türkiye’nin En İyi Pidecileri: Mehmet Sümer ve Diğerleri Yazan ve Tadan: Doç. Dr. Bülent YILMAZ
Türk   pideleri      hamur,   et,   peynir   ve   sebzeler   temel   yemek malzemeleri    olup    birçok    şekilde    sade    veya    kombine edilerek      çok      farklı      lezzetlerle      menülerimizde      yer almaktadır.   Pide   deyince   ülkemizde   ilk   akla   gelen   şehirler Aydın,   Konya,   Kayseri,   Samsun,   Giresun   ve   Trabzon’dur. Pideleriyle      meşhur      bu      illerdeki      pidecilerin      en      iyi sıralamasına göre listesi aşağıdaki gibidir. 1.     Mehmet     Sümer     Pide     (Yenipazar,     Aydın):     Pide konusunda     Aydın     kadar     ülkemizde     pide     kültürünün birçok    ilçesine    nüfuz    ettiği    başka    bir    il    yoktur    sanırım. Karacasu     (Şirin     Pide     v.b.),     Nazilli     (Kısmet     Pide     v.b.), Bozdoğan   (Mikado   Pide   v.b.),   Yenipazar   (Mehmet   Sümer Pide   v.b.)   gibi   birçok   ilçesi   pide   konusunda   ülkede   nam salmıştır.    Bu    ismini    saydığım    tüm    pidecileri    test    etme fırsatım   oldu.   Özellikle   Yenipazar   ilçesinde   en   meşhur   en az    3    farklı    pideciyi    deneme    şansım    olmuştur.    Pideci Mehmet   Sümer   alanında   sadece   Aydın   değil   tüm   Türkiye genelinde   tereddütsüz   en   iyisi.   Mütevazi   olmaya   hiç   gerek yok.   Alanında   tam   bir   virtüözdür.   Sinan   mimarimizde   ne ise   Mehmet   Sümer   de   pidede   odur.    Onbeş   yaşından   65 yaşına    kadar    pide    fırınının    karşısından    hiç    ayrılmamış olup 50 yılın harmanladığı lezzeti tadıyoruz şuanda. Benim    keşfim    ise    tamamen    tesadüf    eseridir.    Yıl    2013. Mevsimlerden   kış.   Hedefimde   Bozdoğan’daki   Mikado   Pide vardı.    Yenipazar’da    petrole    uğrayıp    Bozdoğan    yolunu sordum,     buraların     en     meşhur     pidecisi     biraz     ilerdeki Mehmet    Sümer    dedi.    Mekana    girdim,    " İzmir’den    pide yemeye    geldim "        dedim.    Karşısındaki    masayı    gösterip şuraya   otur   dedi   usta.   Menü   dedim,   sen   karışma   bana bırak   diye   yanıt   verdi   mekanın   sahibi   Mehmet   Sümer   usta fırının   başından.   İlk   sırada   üzüm   hoşafı yla   birlikte   üzeri tereyağlı yöresel kapalı otlu peynirli pide si  geldi  
Usta,    garsona    nasıl    yeneceğini    de    anlat    dedi.    Şaşırdım. Garson,   kapalı   pide   dilimini   açtı,   arasına   karabiber   döktü ve hoşaf ile birlikte yenilir dedi. Daha sonra kıymalı yuvarlak pide  geldi. Buna turunç suyu sıkacaksınız dedi garson. Akabinde tatlı niyetine tahinli pide  geldi Daha    sonraki    gidişlerimde    tahinli    ekşili    pide sini    de keşfettim
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği tahinli pide kapalı otlu peynirli pide kıymalı yuvarlak pide İkramlar: Üzüm hoşafı, turunç, acı biber,  kiremit’de ve taze salatalar
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
Türkiye’nin En İyi Pidecileri: Mehmet Sümer ve Diğerleri
Herbir     pidenin     tadı     ayrı,     karakteristik     ve     müthiş. Roma’nın    odun    fırınında    pişen    pizzaları    bile    tadına erişemez.   Tahinli   ekşili   pide   eminim   hiç   tatmadığınız   ve vazgeçemeyeceğiniz     bir     lezzet     olarak     yerleşecektir hafızanıza,    tıpkı    diğerleri    gibi.    Ben    yaklaşık    ayda    bir gidiyorum.    İzmir’e    ortalama    150    km.    Şiddetle    tavsiye ederim.     Çok     iddialı     olacak     ama     Türkiye’de     pide denince   Mehmet   Sümer   Pide   ve   diğerleri    diye   ikiye ayrılabilir.   Bu   benim   değil   birçok   arkadaşımın   dostumun da   fikri   (Not:   Birçok   pide   çeşidi   var   ama   usta   Mehmet Sümer’in    önerileri    bunlar.    Karışık    pideyi    pek    tavsiye etmez, et ile süt karıştırılmaz der.). 2.   Niyazi   Kesim   Pide   (Bafra,   Samsun):   İki   şubesi   var. Gürkan      Uncu      hocamızın      memleketi      olduğu      için referansına    güvendim    ve    merkezdeki    şubesine    gittim. Kıymalı kapalı pide si meşhurmuş Tadında   biraz   börek   havası   var   ama   güzel.   Pişirilme   şekli çok   karakteristik,   başka   hiçbir   pidecide   görmedim,   çok kıtır.   Peynirli   pide si   yöresel   peynirlerden   yapılmış   olup hoş bir tadı var Karışık   pide    pek   tercihim   değil   fakat   garsonlar   övdüğü için istedik
Yolunuz   düşerse,   özellikle   kıymalı   pideyi   tavsiye   ederim. Pidelerin yanında ikram yoktu. 3.   Hasan   Şendağlı   Yağlı   Somun   (Konya):    Küçük   salaş   bir odun    fırını    ve    hemen    yanda    pidelerini    yemek    için    bir mekan.     Önce     tırnaksız     yuvarlak     susamlı     pide     biraz pişiriliyor,   fırından   çıkarılıyor,   arası   açılıp   yöresel   4   çeşit peynir    ( Deri    tulumu,    Küf    peyniri,    Kaşar    ve    Erimiş peynir ) ekleniyor. üzerine   tereyağı   çalınıyor   ve   tekrar   fırına   sürülüyor.   Kısa bir   pişirme   süresinden   sonra   kapalı   peynirli   pide    olarak servis   ediliyor.   Klasik   pideden   farklı.   Yöresel   peynirlerle kendine   has   bir   lezzeti   var.   Hemen   bir   tane   daha   sipariş vereyim    veya    bir    daha    buradan    geçersem    uğrayayım isteği   uyandırıyor.   Yanında   ikram   salata   v.b.   yok.   Mevlana müzesine ise yürüme mesafesinde. 4.    Kukul    Pide    (Espiye,    Giresun):    Ustaya    en    meşhur pidesini   sorduğumuzda   karışık   pideyi   tavsiye   etti.   Fakat
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği Peynirli pide peynirli pide Kıymalı kapalı pide Deri tulumu, Küf peyniri, Kaşar ve Erimiş peynir Karışık pide tahinli ekşili pide
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
Türkiye’nin En İyi Pidecileri: Mehmet Sümer ve Diğerleri
Espiye’li       kadim       dostum       Serkan       Kahyaoğlu ’nun önerisiyle    kıymalı    ve    peynirli    yumurtalı    pideyi    tercih ettim.   Kıymalı   pide nin   lezzeti   iyiydi   ve   buralardan   bir daha      geçersem      mutlaka      uğrar      yerim      dedirtecek düzeydeydi   Kalın    kenarlı,    yöresel    bir    peynir,    kaşar    peyniri    ve    bol tereyağı   ile   tercihe   bağlı   bir   yumurta   eklenen   peynirli pide nin görünümü de iyi. Kenarındaki   kalın   ekmeğin   tam   pişmemiş   yumurta   ve pide   üzerindeki   tereyağına   bandırılarak   yenen   peynirli yumurtalı   pidenin   lezzeti   görünümünün   aksine   o   kadar da ikna edici değildi. İkram olarak soslu turşu  geldi
5.   Bolu   Lokantası   Etli   Ekmek   (Konya):   Başlangıçta   her ne   kadar   Bolulu   özellikle   Mengenli   aşçılar   meşhur   olsa   da pide    ile    bağdaştıramadım    mekanın    ismini.    Meğer    ilk sahibi   Bolulu   olduğu   için   adı   öyle   kalmış   pidecinin.   Dana kıyması   kullanılan   ve   yanında   yeşil   biber   ile   servis   edilen etli   ekmek ”   güzeldi   fakat   ülkemizdeki   diğer   pidecilerin pideleri   düşünüldüğünde   bende   unutulmayacak   kendine has bir tat hissi oluşturmadı. Arkasından    kıyma,    yöresel    3    çeşit    peynir    (Deri    tulumu, Kaşar   ve   Erimiş   peynir)   ve   tereyağı   kullanılan   Mevlana sipariş ettim. Her   ne   kadar   peynir   ve   et   karışımı   bazı   meşhur   pideciler tarafından   önerilmese   de   Mevlana'nın   lezzeti   etli   ekmeğe göre    daha    hoş    ve    ikna    ediciydi.    Yanında    ikram    olarak sadece   yeşil   biber   vardı.   Burası   da   Mevlana   müzesine   çok yakın.   Bir   daha   buraya   yolum   düşerse   tekrar   bu   mekana uğrarım. 6.   Lezzet   Develi   Cıvıklısı   (Develi,   Kayseri):   Memleketim Kozan’dan   babam   ve   iki   ağabeyimle   yola   çıktık.   Torosları aşıp    Develi’ye    varmamız    yaklaşık    2    saat    sürdü.    Biz    ilçe merkezinde   bekleyelim,   sen   arkadaşınla   görüş,   işin   bitince bizi   ara   dediler.   Ben   kimseyle   görüşmeye   gelmedim,   hadi hep    beraber    Develi    Cıvıklısı’nı    test    etmeye    deyince    çok şaşırdılar.     Sorduk     araştırdık     en     iyi     mekanın     ismini belirledik. Kuşbaşılı pide  tercih ettik
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği soslu turşu peynirli pide Mevlana etli ekmek Kıymalı pide Kıymalı pide
Meme kanserli hastalarda kontrollü overyan stimülasyon nasıl yapılmalı?
Türkiye’nin En İyi Pidecileri: Mehmet Sümer ve Diğerleri
Konya   etli   ekmeğe   benziyordu.   Fakat   domates,   biber   ve maydanoz     pide     içerisinde     bol     miktarda     mevcuttu. Lezzeti    mahcup    etmez.    Cıvıklı    demelerindeki    neden pidede      kullanılan      etin      oldukça      yağlı      olmasından kaynaklanıyormuş.     Eskiye     oranla     müşterilerin     isteği üzerine     kullanılan     etteki     yağ     oranını     azalttıklarını söylediler. Arkasından usta bize tahinli pide  önerdi, fakat   Aydın   yöresindeki   tahinli   pidelerden   farkı   kapalı yapılması    ve    içerisinde    ceviz    olmasıydı.    Fena    değildi lezzeti. İkramları da güzeldi. 7.   Bozo   Pide   (Sürmene,   Trabzon):    Büyük   bir   heyecanla gittik      mekana.      Hem      kapalı      hem      de      açık      pide alternatiflerini istedik: Kapalı kuşbaşılı
kapalı kıymalı açık peynirli ve açık kıymalı Rahmetli   annemin   bir   sözü   vardı,   kendi   güzel   olanın   huyu da     güzel     olur     diye.     Burada     tutmadı.     Tüm     pidelerin görünüşleri    güzel    olsa    da    lezzetleri    hayal    kırıklığı    idi. Yanlarında    meze    olmaması    da    cabası.    Ama    yine    de pidelerin     hoş     görüntüsü,     güzel     pişmiş     kalın     hamur, yöresel     malzemeler,     bol     tereyağı.     Yolunuz     düşerse uğrayabilirsiniz.     Belki     size     tadı     farklı     gelir     ve     ikna olursunuz. Teşekkür Bu   lezzet   yolculuklarımda   yanımda   en   çok   yer   alan   canım kızlarım   Elif    ve   Defne ’ye,   değerli   dostlarım   Cavit   Kart    ve Musa Yılma z’a sevgilerimle. Dr. Bülent Yılmaz
TSRM BLAST www.tsrm.org.tr Üreme Sağlığı ve İnfertilite Derneği Kuşbaşılı pide kapalı kıymalı açık peynirli açık kıymalı İkramlar Kapalı kuşbaşılı tahinli pide
TSRM 2018